212009江苏镇江市仁济医院
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.02.156
小儿肺炎是常见的儿科疾病，近年来发病率有所上升，其病变发展迅速，特别是冬春寒冷季节较多，发病呈流行趋势，因此早期诊断极为重要，如果不及时确诊和治疗，严重者可危及患儿的生命，X线诊断是早期确诊的重要依据。
本人收集自2004年1月～2010年1月我院儿科住院病例中确诊为小儿肺炎的病例共328例，回顾性分析小儿肺炎的X线表现特点及诊断体会。
资料与方法
一般资料：本组328例中，男166例，女162例，年龄3～10岁。
临床症状：有发热。咳嗽，气促典型表现者248例；仅有咳嗽者62例；发热伴腹痛者6例。
辅助检查：血液检查：白细胞总数上升者212例，下降者23例，正常93例。X线检查方法：拍摄胸部正位片，207例加摄胸部左侧位，随诊中2周内治愈295例，占90%；1个月内治愈21例，占6.4%；3个月内治愈7例，占2.44%；发展为迁延性肺炎5例，占1.15%；死亡1例占1%。
X线表现特点：两肺纹理增多，紊乱，边缘模糊，病变分布广泛，呈对称性，自肺门向外伸展，双肺门影增大，增浓，表现为肺门结构紊乱，双肺门呈对称性增宽；斑片状阴影，以双肺下野，中带及心膈区居多。表现为边缘模糊密度较淡的片状阴影，可以单发，也可以多发，节段性及大叶性肺炎，表现为肺部大片阴影，密度较均匀，边缘清楚，可伴有肺不张或肺气肿。本组病例中，259例两肺可见小片状模糊阴影（以两下。中内带及心膈区多见）；20例肺叶或肺段呈均匀高密度阴影；2例两下肺可见片状模糊阴影，伴一侧或两侧肋膈角消失；1例右下肺呈片状模糊阴影，其内可见圆形厚壁透亮区影，内有液平面；8例两中下肺可见片状模糊阴影，伴肺门影增大增浓。
X线诊断：①支气管肺炎；②大叶性肺炎；③肺炎合并肺大疱；④肺炎合并胸腔积液；⑤肺炎合并肺脓；⑥误诊肺门TB。
讨 论
小肺炎最常见为支气管肺炎，占90%，可能与小儿呼吸系统的解剖，生理特点密切相关，因为小儿鼻腔比成人短，无鼻毛，后鼻道狭窄，小儿气管，支气管教成人狭窄，黏膜柔软，血管丰富，易于感染；小儿软骨柔软，缺乏弹力组织，支撑作用薄弱，小儿黏膜腺分泌不足，气道较干燥，再加上小儿呼吸道免疫功能差，咳嗽反射和气道平滑肌收缩功能差，纤毛运动差，不能有效地清除吸入的微生物，故易感染导致呼吸道阻塞。
近年来，小儿肺炎发病率明显增高，多由上呼吸道细菌或病毒感染蔓延而来，X线检查对小儿肺炎的诊断治疗有着非常重要的作用，不但能发现病变的范围，部位，还能观察病变的发展，迁延及疗效。
本组病例中，因早期诊断，对症处理，治愈率达90.12%；因误诊造成治疗不当，则易引起迁延性肺炎1.15%，由于目前抗生素的普遍使用，使大叶性肺炎及肺炎合并肺大疱、肺脓肿、胸腔积液等重症肺炎明显减少，本组病例中共25例占7.62%，病死率也明显下降仅占1.00%，其X线主要表现有两肺纹理增多、增粗、模糊、紊乱，自肺门向外伸展，范围广泛。因肺门处肺间质丰富，当其受炎症入侵时，导致肺动脉扩张及淋巴管炎、淋巴结炎，使肺门影增大、增浓，结构紊乱，肿大的淋巴结不易看到，此时需要与肺门淋巴结核相鉴别，后者有确切的肿大肺门淋巴结，“OT”试验呈强阳性，本组病例中误诊为肺门TB 8例，占2.43%，造成误诊原因主要是X线表现为肺门影增大、增浓，同时伴有仅以咳嗽症状入院，入院血象不高等病史，其X线表现主要鉴别要点是：小儿肺炎肺门影增大增深密度较淡，肺门影模糊，肺门TB肺门影增大增深密度较深，肺门区可见结节状边缘模糊密度增高影。因心缘遮住部分左肺门区，一般需加摄胸部左侧位以分清肺门区影，小儿肺炎与肺门TB在治疗及愈后上极不相同；前者起病急，发展快，但疗效佳且快，2周内治愈率90%，如治疗不当，可引起病变迁延不愈。
其中5例误诊患儿即发展为迁延性肺炎（1.15%），而后者病变发展慢，疗程长，预后相对较差，因此，在原发灶不典型伴肺门阴影增大增深，不能确诊时可进行治疗性诊断，建议抗炎2周后复查胸片，如病变有吸收考虑为肺炎，反之再考虑肺门TB，总之，诊断小儿肺门TB要慎重，应结合临床综合分析，特别是要排除小儿肺炎，必要时应治疗性诊断以免造成误诊，使患儿预后不良。
由于炎性分泌物的产生，使细小支气管阻塞，从而导致肺气肿，X线表现为肺野透过度增加，肋间隙增宽，膈肌低平。本组60例出现肺气肿，局限性肺气肿时在X线胸片上不易显示，可以用透视来观察膈肌运动的情况，膈肌运动减弱是肺气肿的主要征象。
致病菌进入肺泡后，引起腺泡充血水肿，细胞增殖，肺小叶发生炎性改变，X线表现为小片状密度增高影，边缘模糊，细小支气管炎性分泌物的产生使管腔受阻，导致小叶性肺气肿或小叶性肺不张，形成典型的支气管肺炎改变，当炎症进一步发展，病灶相互融合成大片状，形成节段性或大叶性肺炎改变，表现为密度较均匀，边缘清楚的阴影，病变如未能及时控制，炎症还可以侵犯胸膜，引起胸腔积液。
总之，在诊断小儿肺炎时，应该注意的是：X线胸片是首选的诊断方法，但临床表现及其他检查对疾病的诊断都有着重要的意义。
参考文献
1 林秀玉.小儿肺炎的临床X线诊断分析.中国妇幼保健,2004,19（7）:64.
2 王慕.儿科学.第5版.北京:人民卫生出版社.
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