doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2014.3.12
摘 要 目的：探讨胆囊切除术后综合征（PCS）的病因及诊治方法，从而加以预防。方法：收治单纯胆囊切除术后发生PCS患者42例，分析并总结临床资料。结果：造成42例患者发病的原因：23例胆道内因素，9例胆外因素，5例精神因素，5例病因不明；再次手术15例，非手术保守治疗27例。结论：PCS病因复杂，术前全面检查和术中仔细探查是防止其发生的关键，经内科处理或手术后随时间的延长，大部分病人症状逐渐减退、消失，部分残留胆道结石患者需进一步手术治疗（决定是否手术的原因是结石残留）。
关键词 胆囊切除术后综合征 病因 治疗 预防
Postcholecystectomy syndrome analysis of 42 cases
Ling Jiwen，Zhao Yanmei
Department of general surgery in Anding District of Dingxi City Second People"s Hospital of Gansu province，743011
Abstract Objective：To study the cause of after cystic resection syndrome（PCS）and make a diagnosis and give treatment methods，so as to prevent it Methods：from January 2008 to January 2013，42 cases of clinical data for PCS in the aftermath of the simple cholecystectomy were analyzed.Results：42 cases of biliary tract itself factors accounted for 23 cases of biliary 9 cases of outside factors，mental factors in 5 cases，5 cases of etiology is not clear；Reoperation，15 cases non-operative 27 cases of conservative treatment.Conclusion：PCS causes complex，an overhaul and intraoperative careful preoperative detection is the key to prevent postoperative PCS，most patients medical treatment or as the extension of time after the operation，and gradually reduce and disappear，some residual biliary calculi patients require further surgery treatment （to decide whether or not surgery is the cause of stone residues）.
Key words Cholecystectomy syndrome；Cause of disease；Treatment；prevention
实施胆囊切除术后部分患者会出现手术前类似的右上腹疼痛症状，首先应排除胆道结石、炎症、狭窄或肿瘤等器质性病变，将这类原因不明的胆管系统功能性紊乱症状称为“胆囊切除术后综合征”，Oddi括约肌功能障碍（SOD）是主要的产生原因。2008年1月-2013年1月收治胆囊切除术后综合征患者42例，依据临床资料综合分析之后，进行治疗，临床疗效满意，现报告如下。
资料与方法
本组患者42例（胆囊切除术221例，发生PCS 42例，发生率19%），其中男16例，女26例，年龄29～74岁，单纯胆囊切除术（开放28例，腹腔镜14例），手术后6个月～2年期间出现腹部饱胀，不适或隐痛感这一类术前类似症状。27例伴有反酸、嗳气、恶心、呕吐症状；11例伴有腹泻或消化不良；3例伴有黄疽和发热；1例发生肠梗阻。入院后对所有患者均常规进行血肝功和超声检查，有13例患者入院后进行了CT检查，7例进行了X线腹部平片检查，10例上消化道钡餐检查，胃镜检查11例。
结 果
通过术前的各项检查以及术中的探查结果证实，其中有23例病人发病的原因是胆道内因素导致的：另外有9例病人是因为前次手术中胆道内结石未清理彻底，有残留结石存在，这9例患者中2例为肝内胆管结石，转至上级医院进行内镜下括约肌切开取石，7例为胆总管结石，行胆总管切开取石术；1例患者时因为胆囊残留而引发的症状，给予切除残余胆囊治疗；6例病人是因为胆囊管残株过长，3例患者术中查出残株内有结石残留；7例胆道狭窄，采取保守治疗后症状好转。
9例病人是因为胆道外因素造成的，1例为结肠癌引发的症状；由十二指肠球部溃疡和十二指肠憩室原因造成的分别有2例；2例由胃溃疡引发；2例为胆汁反流性胃炎，保守治疗后好转。5例病因不明确，经检查未发现器质性病变。5例是由精神因素引发的，对于5例患者通过给予心理方面的治疗，症状得到好转。
讨 论
胆囊切除术后综合征产生的主要原因，可以归结为以下几点：①胆道结石残留：本次研究统计结果表明，21%（9/42）的胆囊切除术患者发生PCS是由于上次手术中残留的胆道结石引发的，这42例患者在首次术前均进行了B超检查，但是有9例患者此次出现症状后检查出胆道结石，术前漏诊可能是术后残留结石的重要原因，因此术后病人胆道残石率是影响PCS发生的重要原因。切除胆囊时一般保留0.3～0.5cm胆囊管[1]，如果胆囊管残端过长也可能是结石残留的原因，42例患者中有3例发现残株内结石残留现象。②术后胆囊床周围黏连：通常严重胆囊炎症患者施行胆囊切除术后会发生胆囊床与周围黏连而产生术前类似症状，另外术后胆漏等原因也可以导致这一现象的出现，严重者还可能发生肠梗阻。③胆管损伤：统计数据显示，国内进行腹腔镜胆囊切除术时0.32%有胆管损伤现象。胆囊三角发生明显的水肿、解剖变异等因素是造成胆囊切除术中胆管损伤的常见原因[2]。④胆道良性狭窄：本组资料显示，胆道自身因素中胆道狭窄原因占30.4%（7/23），仅次于胆道结石残留原因所占的比例，居于胆道自身因素中第二位，胆道良性狭窄可能是因为手术损伤造成的，另外也可能是因为一些非手术损伤（如胆石症及周围的炎症性病变等）因素导致。其他部位的炎性病变（如急性胰腺炎、十二指肠炎、乳头旁憩室炎、壶腹中隔炎等）累及乳头，使乳头产生慢性炎症性病变，导致乳头狭窄[3]。⑤术前或术中漏诊并存的病变：在胆囊病的诊断过程中，可能一些并存的或者症状相似的病变被漏诊，胆囊切除只是消除了已知的胆囊病变，那些被漏诊的并存或相似病变并未被消除，因此这类病变产生的术前症状仍然存在。一些存在于胆道和壶腹部周围微小肿瘤，在术前诊断胆囊病时，这些肿瘤可能未出现症状或症状尚不显著，可能被掩盖而漏诊，待胆囊切除术后这些疾病所产生的症状显露出来。慢性胰腺炎、胃十二指肠溃疡以及十二指肠憩室炎等疾病，与胆囊病变的临床表现很相似，容易被误诊为胆囊病，错误的实施了胆囊切除术进行治疗。本组的42例病人中1例术前患有肿瘤被漏诊，存在胆囊结石并发十二指肠憩室、胃溃疡、胆汁反流性胃炎各2例，采用胆囊切除术后，这些并存的病变并未得到治疗，因此术前症状仍然残存。⑥病因不明的PCS：当排除了以上原因（胆道炎症、结石、狭窄和肿瘤等）之后，对于胆囊切除术后重新发生的术前类似症状，找不到明确的病因，这种胆管系统功能性紊乱造成的右上腹疼痛被称为“胆囊切除术后综合征”。主要由Oddi括约肌功能障碍（SOD）引起。有学者将SOD分为狭窄型和功能型两类[4]。狭窄型SOD指由于手术损伤、慢性炎症及纤维化导致的；功能型SOD又称为Oddi括约肌运动紊乱，这类患者进行辅助检查时通常无异常。⑦本组资料的5例患者出现术前症状的原因是精神因素引发的，有人认为，胆囊结石和胆囊炎这两类疾病就是中医心身疾病中的胆胀病。不仅是患者躯体性的胆囊结石或炎症，另外也会存在脑功能失调（心理问题），属于通过心理因素影响生理功能的一类心身性疾病。如果不解决患者的心理方面的问题，而仅仅是切除胆囊，疾病的根源未得到彻底的解决，属于治标不治本，因此手术切除胆囊后肝胆不适的症状依然会出现。所以要坚持躯体治疗和心理治疗相结合的治疗方法，才能彻底的治愈胆囊炎、胆石症[5]。
PCS的临床诊断：胆囊切除术后出现或重新出现术前类似症状时，需要对患者进行胃镜、B超、CTE以及RCP检查，仔细查找原因，大多数可以找到病因。但是对于Oddi括约肌功能紊乱造成的PCS通常诊断起来比较难。可以利用Oddi括约肌测压、MRI、CT、肝胆同位素扫描等手段进行SOD的诊断。
治疗原则：本研究结果表明，对于PCS的治疗，首先是要明确病因，针对病因采取相应的治疗手段。发病急性期应接受住院治疗，给予抗炎、解痉及胃肠减压治疗后，多数患者的症状得到缓解，要严格执行手术适应症，必要时才可采取手术治疗。对PCS患者实施内镜手术能够使约50%的避免剖腹探查术，这一手术方法的改进意义重大，尤其是对年龄较大的患者及伴有其他疾病不能手术的患者而言[6]。Oddi括约肌功能障碍目前无定论，尚缺乏有效的治疗手段，主是药物治疗、括约肌切开术等。患者胆囊切除术后出现原因不明腹痛，首先进行系统检查和精神病因检查，并对症治疗，数周后如果病因尚不明确、药物治疗效果不明显，可行剖腹检查术（十二指肠乳头成形术，十二指肠乳头的检查，经壶腹中隔切除术），大部分患者症状得到长期改善。大多数PCS病人进行常规检查就能明确病因。全面的进行术前检查时预防PCS的关键。针对不同病因给予个体化治疗方式。对于少数因精神因素导致的PCS患者。应给予心理治疗。
参考文献
1 石景森，杜充学.胆道手术后常见并发症的防治[J].肝胆外科杂志，2001，9（6）：405-406.
2 刘永雄，纪文斌，冯玉泉，等.电视腹腔镜胆囊切除术国内资料汇集[J].中华外科杂志，1990，28（9）：558-559.
3 黄志强.手术后胆管残石的过去现状与对策[J].中国实用外科杂志，2000，20（9）：515-516.
4 吴硕东.Oddi括约肌异常的分类及防治对策[J].中国实用外科杂志，2007，27（2）：129-130.
5 赵志付.心身疾病的病证结合临床研究-心身疾病的刚柔辨证[J].中国中西医结合杂志，2011，31（10）：1304-1305.
6 张宝善.内镜在胆胰疾病方面的应用[J].中华消化内镜杂志，1998，6（15）：323-324.
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