摘要：目的： 探讨不同类型、不同生长方式垂体腺瘤个性化的治疗方法。方法： 对142例不同类型垂体瘤患者采用不同的手术方法和入路，对不适合开颅或无手术意愿患者采用药物或放射外科治疗。结果： 单鼻孔经蝶垂体瘤切除112例，全切101例，次全切除11例，经翼点入路18例，全切15例，次全切除3例，术后放疗。6例口服溴隐亭患者，其中3例用药1个月后视力视野好转，3个月后激素水平恢复近似正常，半年后肿瘤明显缩小。2例药物反应重患者肿瘤大部切除后改小剂量口服，原53例PRL增高患者，术后降至正常者41例，12例术后加用溴隐亭，PRL渐正常。22例GH增高患者术后16例恢复正常，6例患者术后补充放疗，1年后GH恢复正常4例。结论 垂体腺瘤不同的治疗方法导致不同的治疗效果，激素水平恢复是最终的治疗目标。
关键词：垂体腺瘤； 手术； 溴隐亭； 治疗
【中图分类号】R246.5【文献标识码】A【文章编号】1672-8602（2014）07-0096-01
垂体腺瘤是发生于垂体前叶细胞的肿瘤，是鞍区最常见的肿瘤，发生率占颅内肿瘤的10%-25%[1]。我科自2010年5月-2013年7月共收治垂体腺瘤病人142例，根据功能类型、肿瘤大小、生长方向及是否浸润生长等不同，采用不同的治疗方法，探讨个性化的治疗方案。
1.一般资料：142例中男性64例，女性76例，年龄22-68岁，平均39.1岁，主要症状有：视力下降110例，视野异常106例，头痛79例，闭经53例，泌乳40例，性功能减退30例，肢端肥大16例，单眼失明3例，精神症状1例。
2.特殊检查：所有142例患者均行头颅CT及MRI检查，肿瘤大小自8mm-70mm，所有病人均行激素水平检查，无功能型腺瘤45例，有功能型腺瘤97例，其中泌乳素（PRL）增高腺瘤53例，生长激素（GH）增高22例，促性腺激素（FSH/LH）增高6例，促皮质腺激素（ACTH）增高2例。
3.治疗：根据肿瘤大小、生长方向不同采用不同的手术方法：封闭型肿瘤位于鞍内、侵袭型肿瘤突向蝶窦、向鞍上扩展未达室间孔的且非哑铃型肿瘤单鼻孔入路122例，呈哑铃型、向鞍上扩展达室间孔、向前、中颅凹生长经翼点入路7例，肿瘤巨大向前、两侧或向鞍上且向后突入角间窝肿瘤行经前纵裂入路4例。3例泌乳素型微腺瘤患者因不愿接受手术而给予溴隐亭口服，另有6例巨大泌乳素腺瘤患者由于肿瘤向下、向上及两侧浸润生长侵犯海绵窦，考虑经蝶或开颅手术均不能全切，首选溴隐亭口服，为减少药物反应睡前自小剂量开始口服，逐渐增加剂量至该病人溢乳消失，排卵功能恢复或血PRL水平正常，并将此剂量维持至病人月经首次恢复后卵巢出现二次排卵反应止。PRL腺瘤术后激素水平未恢复正常者给予溴隐亭口服，定期复查MRI、激素水平、肝功等检查。
4.结果：单鼻孔经蝶入路切除112例，全切101例，次全切除11例，其中4例术中鞍隔下降良好，术后复查仍有肿瘤残留，另有2例术中鞍隔下降不理想，术后复查仍有肿瘤残留，且肿瘤压迫视交叉，3个月后复查发现肿瘤下降，遂行伽马刀治疗。后期内镜辅助下全切8例，为显微镜下切除后内镜观察发现仍有部分残留。经翼点入路18例，全切15例，次全切除3例，术后放疗。3例微腺瘤患者2例控制良好，用药3个月复查PRL水平正常，1年后减小剂量，最小控制剂量2.5mg/天，1例因胃肠反应重，复选手术治疗。6例肿瘤巨大浸润生长口服溴隐亭者，3例用药1月后视力视野好转，3月后激素水平近似正常，半年后肿瘤明显缩小。2例药物反应重者给予大部切除后改小剂量口服，复查激素水平正常，1例溴隐亭耐药者，改手术加放疗，肿瘤得到控制。有功能腺瘤术后24小时查激素水平，53例PRL增高患者，术后PRL降至正常41例，12例术后加溴隐亭口服，PRL渐正常。22例GH增高患者术后16例恢复正常，6例患者术后补充放疗，1年后GH恢复正常4例，1例失访。
5.讨论：垂体瘤治疗目的包括两个方面：一是尽可能去除肿瘤组织，缓解肿瘤引起的占位效应和激素高分泌引起的临床症状；二是尽可能减少正常垂体组织损伤，保留正常内分泌功能。对于垂体瘤个性化治疗，各家医院或个体医生仍有不同认识，做到医生的治疗效果与患者就医目的最大限度的吻合是我们重点关注的。根据我院具体条件及所治疗病例情况，绝大部分垂体瘤可通过经鼻蝶手术全切或次全切除的，术中虽然有病例鞍隔下降良好，术后复查却有肿瘤残留，提示鞍隔下降并非肿瘤全切的标志。部分肿瘤向上生长至三脑室底，经鼻蝶切除不满意，鞍隔下降困难，采取增加颅压不能达到目的情况下不要盲目牵拉，以免造成出血或下丘脑损伤，部分病例大部切除后一段时间肿瘤自行下降后可行伽马刀治疗。由于内镜下术野的改善，可以发现显微镜下不能看到的肿瘤，如果有条件的尽可能使用内镜辅助，使肿瘤切除更彻底。对巨大侵袭性垂体瘤，周围结构浸润以及生长形状影响着手术入路选择及手术切除程度，而侵袭性巨大泌乳素腺瘤考虑手术不能有效全切的，应首选溴隐亭口服，如效果不满意或耐药者可采用手术加放射外科治疗，术后可小剂量药物控制。对耐药泌乳素腺瘤，其定义无统一定论，一般认为对溴隐亭耐药是每天15mg至少连续用药3个月都不能把泌乳素水平降到正常[2]。由于医生的学识、个人技术水平、对肿瘤的认知程度及对手术入路的熟练与否无不关系着肿瘤切除程度，因此，垂体瘤的个性化治疗在一定时期、一个范围仍将是仁者见仁、智者见智。对于手术难度大、完全切除困难的肿瘤必须强调手术安全性，若只片面追求全切而导致术后出现严重并发症，甚至影响患者生存质量或生命，是完全不可取的。正是由于侵袭性垂体瘤的生长特性，使得单一手术难以达到满意疗效，综合性治疗显得尤为重要。肿瘤全切是治疗追求的一个方面，激素水平恢复才是最终的治疗目标。
参考文献：
[1].Levy A.Molecular and trophic mechanisms of tumorigenesis.Endocrinol Metab Clin North Am.2008，37：23-55.
[2].Oh MC， Aghi MK. Dopamine agonist-resistant prolactionmas[J].J Neurosurg，2011，114（5）：1369-1379.
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