[摘要] 目的 总结基层卫生信息系统在基本医疗服务、药品管理、医疗管理等方面缺失的功能，分析存在的问题，为优化信息系统提出建议。 方法 通过深入访谈、问卷调查、文献调研、软件功能分析等方法完成用户需求和问题分析。 结果 基层卫生机构对信息系统的需求主要包括辅助医疗卫生服务的提供、公共卫生服务、健康保健服务等，社区卫生服务管理部门对信息系统的需求主要集中在指导、监管、考核等方面。基层卫生信息系统在临床决策支持、药品管理、医疗管理、公共卫生服务管理、绩效管理、综合查询等方面有诸多不完善的地方，上级配发的系统主要是实现信息的采集，同一个机构内有多个系统，且不能实现互联互通，仅部分业务环节实现了信息化，信息基础设施建设不完备。基层卫生信息系统不完善的主要原因是系统建设理念尚未转变、缺乏可操作性的技术方案、缺乏常规信息化建设资金等。 结论 应倡导在机构内通过互联互通的信息系统协同基层卫生机构的各项业务工作，并满足县级区域平台和上级业务系统数据采集的需要，真正方便基层；同时引入临床辅助决策支持功能，弥补基层医生经验不足、提升诊疗水平。
[关键词] 基层卫生；信息系统；用户需求
[中图分类号] R197 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）07（c）-0090-05
基层卫生服务机构不仅是基本医疗服务的主要提供者，还承担着预防保健、健康教育与促进、计划生育、卫生管理等多个方面的任务。作为医疗卫生服务体系的网底，基层医疗卫生机构具有机构多、规模小、分布广，且基层人员工作量大等特点。我国基层卫生信息系统建设起步较晚，系统功能不完善，在提升基层诊疗水平、增强服务能力的作用发挥并不明显。因此，对我国基层卫生各类人员的用户需求进行梳理，对目前信息系统缺失的功能模块进行分析，并剖析问题的原因，对指导基层卫生信息系统有序开发和应用、提高我国基层医疗服务水平具有重要的现实意义。
1 对象与方法
1.1 深入访谈
通过访谈北京、上海、浙江、甘肃、陕西社区卫生服务机构管理人员，社区卫生服务工作人员了解用户的需求。
1.2 问卷调查
调查问卷按照每个省、每个市、每个县（区），选择一个社区卫生服务中心或乡镇卫生院，共采集有效调查问卷2900余家基层医疗卫生服务机构进行问卷调查，了解全国基层卫生信息工作人员的需求和信息系统的主要问题。
1.3 文献调研
按照基层卫生、社区卫生、乡镇卫生院、信息化、问题等检索词通过清华同方、万方和维普等文献数据库进行检索，并访问相应的卫生行政管理部门门户网站，对基层卫生信息化的问题进行总结归纳。
1.4 软件功能分析
从网上搜集一部分的软件功能介绍、并对部分软件进行实际操作，了解其功能，并对功能进行分析。
2 结果
2.1 用户需求
随着医疗卫生体制改革的深入，基层医疗服务从协同预防、诊疗和康复到健全分级诊疗机制都被寄予了更大的期望。基层卫生信息系统支撑作用的发挥也成为促进基层医疗服务职能发展的重要影响因素。基层卫生信息系统的功能需求已从以前简单的录入、查询数据等上升到更加广阔的层面，要满足来自各方面不同层次的业务需求。
2.1.1 基层卫生机构 社区卫生服务机构和乡镇卫生院、村卫生室等是基层卫生信息系统的直接使用者，需要系统辅助完成的工作包括辅助医疗卫生服务的提供、公共卫生服务、健康保健服务、康复、计划生育指导、数据采集、医疗机构内部的管理以及医师执业能力的提高和培训等。具体来说，包括以下方面：
健康档案管理的功能：提供居民基本信息登记服务、修改、更新、迁移、删除、注销、查重、合并以及健康档案的浏览、展示、查询、打印等功能。获取信息的方式包括实时交互采集、输入纸质档案信息和导入文件数据等，支持对健康档案的完整性和逻辑性进行审查提示。
基本医疗服务：为居民提供的以患者为中心，以健康问题为导向，以多发病、常见病的诊疗为主导，持续照护全科诊疗服务。为有住院条件的基层医疗卫生服务机构所提供的信息管理服务，适用于基层医疗卫生机构医护人员对住院患者提供的入、出、转、临床医护与收费管理提供急救服务。提供家庭出诊、家庭护理、家庭病床等家庭卫生保健服务。提供会诊、转诊服务。提供临终关怀服务。
预防服务：有针对性地开展慢性非传染性疾病、地方病与寄生虫病的健康指导、行为干预和筛查，以及高危人群监测和规范管理工作。负责辖区内免疫接种和传染病预防与控制工作。并对隐藏在健康人群内的且可能突然发生严重卫生问题的临床预防。
保健服务：提供妇女、儿童、老年人、慢性患者、残疾人等重点人群的保健服务，定期进行保健合同管理，定期进行有针对性的保健服务。
健康教育服务：开展健康教育与健康促进工作。通过健康教育促进传染病、非传染病和突发事件的预防，预防和解决许多卫生问题。提供精神卫生服务和心理卫生咨询服务。
计划生育技术指导：开展计划生育咨询、对辖区内育龄妇女的计划生育和优生优育进行指导，并提供适宜技术服务。
双向转诊服务：双向转诊是基层医疗卫生服务机构对于重病、疑难病患者向定点高级医疗机构转诊，或接收定点医疗机构要求转入社区进行康复治疗的管理过程，提供定点医疗机构的管理、定点医疗机构的接口管理以及转出管理、转入接收管理。
远程医疗：远程服务包括远程咨询、远程会诊（主要是远程集中阅片）。远程教育：用于对基层医疗卫生人员进行卫生技术培训或对居民进行健康教育宣传等；远程咨询：通过专网可呼叫区域内（全省、全市）各大医院（三甲综合性医院为主）的客座教授或在岗值班医生进行实时的交流和咨询（论坛）；远程会诊：通过专网可向县级集中阅片中心提出阅片申请，并对阅片资料进行管理（上传、下载、增删），使在线医院的专家可以查看讨论，进行远程会诊[1]。
基本药物管理：系统包括药库、药房等管理功能，起到监控药物使用，规范用药行为等作用。系统嵌入《国家基本药物处方集》和《国家基本药物临床应用指南》的内容[2]，使用国家食品药品监督管理总局药品批准文号作为药品统一编码，并与全省基本药物目录网上采购平台的数据对接。
物资设备管理：获取现有物资设备的清单，支持按《医用设备调查表》和国家卫计委《物资管理分系统》《设备管理分系统》要求采集物资、设备信息，包括设备维修及完好情况的信息。提供生成或录入采购计划单功能，提供接受请领单，办理入库、出库、调价、报损、升贬值的功能；生成入库明细、出库明细、盘点明细、报损明细等账簿及汇总数据。
财务管理：与医疗机构财务管理系统接口相联，提供门诊、住院收入支出统计汇总、信息查询、显示、打印；提供账套管理、凭证管理、账簿管理和会计报表管理等功能。
数据实时交换：需要实时共享必须实时交换数据，如传染病上报、突发公共卫生事件上报和重要健康档案更新等；不需实时共享的可以定时传送，如常规绩效、卫生统计等。
系统之间互联互通：在机构内系统之间是互联互通的，数据是共享的，在此基础上实现区域之间的互联互通，如实时双向转诊、区域内集中阅片、异地接种、就诊记录查询等可减少重复检查、重复治疗[3]。
系统应该具有智能化的功能，通过该系统可以弥补基层医生经验不足、加强诊疗辅助等作用；根据采集的信息提出评估和健康指导干预建议，开出健康处方，为全科医生提供参考。逐步增加疾病库、临床路径、诊疗导航等功能模块，引导和规范基层医务人员诊疗行为。
2.1.2 管理部门 县、市卫生局、社区卫生服务管理中心等管理部门对基层信息系统的功能需求主要集中在指导、监管、考核等方面[4]。
基层卫生服务综合管理对基层卫生服务机构的行政管理、业务管理、人员管理以及财务管理主要包括制订预防、医疗、保健、康复等工作的计划、传达年度各项考核指标、组织健康促进活动、汇总各下属单位的上传报表并向上级部门上传相关统计指标。
实时监控辖区内社区卫生服务机构的运营状况，包括日常工作量、费用情况以及其他综合卫生情况，及时发现问题。
基本药品和医疗器械的使用、采购、报废等方面的监管，确保设备、药品采购的合理，公平、公开和透明，确保有关资金投入的安全和可控。
整合辖区卫生资源及医疗机构内部资源，使医疗机构卫生资源区域化共享，为基层卫生机构提供技术和资源上的支持和帮助。
绩效管理适用于基层机构管理人员对医护工作者以及不同部门的工作绩效进行评定。主要包括以下功能：关键绩效指标设定、关键绩效指标的获取与评价、 综合评价 、绩效反馈。
2.1.3 居民 居民间接利用基层卫生信息系统获取个人健康档案、医疗保健相关信息和知识以实现自我健康管理，此外还可获得医师、基层卫生服务机构服务质量和服务能力的信息，从而有针对性地选择就医机构。居民持有“健康卡”可以方便就医流程。具体的实现形式主要是通过健康门户网站查询健康资料和卫生服务信息，进行门诊及家庭病床等业务预约，查询个人健康档案，参与健康知识问答、满意度调查，进行疾病风险评估等。
2.2 系统建设问题及分析
2.2.1 基层卫生信息系统功能不完善的地方 临床决策支持功能比较欠缺：难以有效查询以往药品信息、费用信息、历次就诊信息、检验检查结果；不能自动审查处方并对门诊病历、处方的完整性和合理性进行审查提示的功能；难以根据诊断为患者开出健康教育处方，提出干预指导建议；没有相应的知识库，也没有疾病案例库供医生学习和查询，未在临床诊断和治疗方面起到辅助决策的作用。
药品管理不完善的功能：不能提供药品的有效期管理及自动报警功能；不能提供合理用药咨询功能、查询药品字典功能，不能采集药品不良反应/事件报告表信息等，也无法自动生成采购计划及采购（调拨）单功能。
医疗管理功能较不完善，如不能比较历次诊疗药品信息、费用信息、检验检查结果，自动发现异常情况，向主管医生、护士或有关部门机构传送；进行双向转诊时不能顺畅把患者挂号信息和患者相关病历资料传送给大医院[5]。
公共卫生服务管理缺少的模块和功能：如不能有效支持重大公共卫生服务项目实施，康复信息不能自动转入个人健康档案；筛选功能不完善。综合统计分析功能不完善，例如不能根据人口学资料统计分析患病、死亡信息，不能实现自动预警[6] 。不能提供接种异常反应，不支持异常反应处理；不能有效完成社区诊断管理、危险因素调查及评估、社区诊断规则和参数范围标准的管理；不能有效分析辖区居民总体健康状况、主要健康问题以及影响健康问题；在支持主要危险因素制订、实施社区健康促进计划方面还需要进一步强化。
绩效管理功能不完善，目前部分只实现了绩效考核功能，没有绩效计划、绩效评估、绩效反馈、结果应用功能，也没有引入考核方案知识库、基准库和异常绩效库等。不能有效支持绩效管理。不能自动从业务活动记录中提取数据、按已设定的绩效评价方法和参数生成相关的评价考核。
综合查询与统计分析功能不完善，不能在权限控制下查询个人信息；不能自动与医疗服务、健康理等模块进行关联；卫生局/厅等上级部门不能进行有效查询。不能实现发病率统计、社区总发病率统计、单个疾病发病率统计等；不能提供特殊物资的有效期管理及自动报警功能、设备维修及完好情况等。
上级配发的系统主要是实现信息的采集。基层卫生服务机构的上级配发的业务系统主要覆盖基本公共卫生服务功能，如妇幼保健管理信息系统、传染病上报信息系统、慢性病管理信息系统、精神卫生管理信息系统和计划免疫管理信息系统。社区卫生服务机构和乡镇卫生院对各系统的使用率均在70%左右。
同一个机构内有多个系统存在且不能实现互联互通。在社区卫生服务中心，基本医疗、公共卫生、电子健康档案系统由不同的部门和不同的厂家承建，且系统之间互不相通，同类数据不能共享导致数据需要重复录入，徒增医务工作者的工作量；
仅部分业务环节实现了信息化。医务人员常需要在手工与系统操作之间频繁切换，部分系统操作复杂，系统功能与实际应用脱节；辅助医疗卫生业务开展的功能有限，无法满足工作需要，用户使用兴趣不高；信息基础设施建设不完备，断网、网速慢等现象时有发生，且对系统运行维护重视不够，造成系统老化落后。
2.2.2 问题的主要原因分析 缺乏顶层设计，统一规划、系统建设理念尚未转变。省、市、县不同层级建设不同系统，系统缺乏接口，系统间沟通共享困难。上级配发的业务系统，主要目的是收集信息，而不是服务于基层的业务。由于系统建设没有充分考虑实际业务和应用的需要，导致无法满足基层卫生服务机构的日常需要。部分地区建设和应用系统为上级考核驱动，而非业务需求驱动，导致部分系统设计与业务结合不紧密，辅助业务开展能力有限，基层用户缺乏使用热情[7-8]。
系统开发部门缺乏可操作性的技术方案。系统在设计与用户的沟通不足，导致系统功能与实际应用脱节，致使一些基本功能缺失，如缺乏居民唯一标识，基层机构难以识别跨地区居民身份，导致重复建档，档案更新、利用困难。费用核算、药品管理、全科诊疗、慢性病管理以及传染病上报等几项业务相互割裂，涉及的同类信息未能整合共享，重复录入现象严重，系统的性能较差，且不具备智能化[9-10]。
缺乏常规信息化建设资金。目前基层卫生信息化资金投入模式大多为省、市、区由财政投入资金统一开发系统 。但市级以及下政府部门以及基层卫生机构都没有专门的卫生信息化年度预算，系统建设与运维费用大多从基建改造、其他行业信息化专项资金内列支。系统建设难以长期统筹规划，缺乏连续性。
3 讨论
应倡导在机构内通过一套基层卫生信息系统协同基层卫生机构的各项业务工作。这套系统既能满足医务人员的业务需要，又能满足县级区域平台的数据需要，同时还可以协同上级“烟囱”系统的数据需要，真正方便基层，而不是在同一个机构内有多套系统，而机构内部系统各不相通。基层卫生信息系统设计应强调充分与用户进行沟通，按照用户的需求设计信息系统，最终达到通过信息化的手段，满足业务需求、优化工作流程，提升工作效率。应注重信息在不同临床服务机构之间互相共享，实时支持对患者的服务[11]。基层卫生信息系统中应引入决策支持功能，在一定程度上弥补基层医生经验不足、提升医疗安全与诊疗水平[12]、加强诊疗辅助以及控制医疗费用的作用；在基层机构管理方面，可以绩效考核、监督管理功能为依托，实现基层卫生服务机构的过程管理，提升基层卫生服务的管理效率和服务水平。重点对行政资金的监督和管理、计划执行的提醒以及健康服务效果的评价和医务人员的绩效评估和管理[13]，提升基层卫生服务的管理效率和服务水平。
基层卫生信息系统划分模块的一般应遵循以下原则：模块具有相对的独立性，模块之间的数据依赖性小，模块的设置应考虑今后管理发展的需要；模块的划分应便于系统分阶段实现。根据与业务流程和处理方式不同，系统一般可以分为以下几大功能模块[14-17]。
①健康档案管理功能包括：居民基本信息登记服务、修改、更新、迁移、删除、注销、查重、合并以及健康档案的浏览、展示、查询、打印等功能。②健康信息服务功能包括健康信息发布、互动服务、个人信息查询、健康教育信息服务和用户管理等功能。③健康教育服务功能包括健康教育机构及对象管理、健教资料分类管理、健教计划管理、健康教育活动信息、健康教育处方管理、健教认知评价、健教评估、健康指导支持、健康教育查询。④基层预防服务功能包括预防接种服务管理、慢病管理、传染病及突发公共卫生事件报告和处理管理、卫生监督协管服务。⑤基层保健服务功能包括儿童健康管理、妇女健康管理、老年人健康管理。⑥基层康复服务功能包括康复信息维护、 残疾人健教管理、康复管理、查询统计。⑦基本医疗服务功能包括全科诊疗服务、住院管理服务、家庭病床与护理服务、健康体检管理服务、双向转诊服务、远程医疗等功能。⑧临床辅助决策支持功能。运用专家系统的设计原理与方法，模拟医学专家诊断、治疗疾病的思维过程编制的计算机程序，对涉及疾病诊断、治疗、护理、手术、用药、预后康复等方面医疗过程提供建议、提醒、报警、计算、预测等功能，同时帮助医学专家保存、整理和传播临床理论和临床经验[18-21]。在基层卫生服务中，临床诊疗辅助和智能提醒是临床决策支持的主要功能。⑨内部运行管理功能包括基本药物管理、药品管理、物资设备管理、财务管理、绩效管理、院长查询。⑩监管接口分为基本公共卫生服务监管接口、基本医疗服务监管接口、基本药物监管接口以及医疗保障监管接口[22]。{11}系统管理功能包括数据字典管理、初始化管理、角色权限管理、外部系统接口管理、其他维护及设置等功能。
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（收稿日期：2016-04-08 本文编辑：赵鲁枫）
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