子宫内膜癌，又称子宫体癌，一旦发生转移或复发，预后较差。因此寻找可靠、有效的早期诊断、治疗、预防复发的方法已成为目前研究子宫内膜癌的首要任务。现就近年子宫内膜癌的诊断与治疗进展综述如下。
子宫内膜癌的诊断方法
宫腔镜检查：宫腔镜能直视整个宫腔及宫颈管，有利于发现微小病灶并定位活检，有助于发现较小的或早期病变，目前已成为现代诊断子宫内膜病变并判断分期的金标准。另外有学者认为对于子宫内膜癌患者行宫腔镜检查在膨宫过程中肿瘤细胞可能随膨宫液逆行进入腹腔从而人为导致早期子宫内膜的腹腔内转移，进而导致肿瘤分期的改变，对此专家们仍有争议。研究认为［1］，有宫腔镜检查史患者腹腔液癌细胞阳性率高于无宫腔镜检查史者。Bradley等早年研究经宫腔镜检查和经分段诊刮确诊为子宫内膜癌的患者的腹腔冲洗液检查结果，发现宫腔镜检查后细胞学阳性优势比388，故认为宫腔镜检查可引起肿瘤细胞腹腔内扩散导致肿瘤分期改变。
超声检查：腹部超声检查可以敏感显示内膜血流动力学，通过频谱多普勒测定血流速度、计算阻力指数等参数，早期发现病灶。阴道超声检查可以清晰地显示子宫内膜癌的肌层浸润程度，对判断子宫内膜癌的浸润程度准确率达867%［2］。故术前判断癌组织对肌层浸润的范围，对制定治疗方案有一定的意义，且价格低廉、操作简单，可作为子宫内膜癌患者的首选影像学检查方法。
分段诊刮：临床上诊断子宫内膜癌以及判断宫颈是否受累的经典方法，但是不能提示癌组织的累及范围以及侵入子宫肌层的深度，并且由于它是盲目性操作，对一些小的或位于宫角的病灶可能会出现漏诊。
子宫内膜癌预后及复发的高危因素
美国GOG(妇科肿瘤协作组)曾对1180例Ⅰ～Ⅱ期子宫内膜癌进行手术病理分期与复发相关性的研究发现，患者年龄、病变的范围、肿瘤的组织分级、侵犯肌层深度、脉管受累、宫颈管受累、细胞学阳性，附件转移及腹膜后淋巴结阳性都是影响预后及复发的因素。还有研究认为一些非子宫内膜样癌的组织类型如浆液性乳头状癌、透明细胞癌，也是预后不良的高危因素。这些组织类型可能较早发生宫外转移。在这些高危因素中，尤以盆腔淋巴结转移、附件转移及深肌层浸润最为重要。在Morrrow等的报告中，48例子宫内膜癌伴主动脉旁淋巴结转移的患者中有47例至少有以下1项或多项的高危因素：①大体盆腔淋巴结阳性；②肉眼可见附件转移；③外1/3肌层浸润。因此说这3者是决定预后的重要因素。Corn等报道子宫内膜癌患者远处转移往往是继发于局部转移病灶。预示远处转移的危险因素：①肿瘤低分化；②侵入深肌层(＞2/3)；③年龄大(＞60岁)。预防及控制局部及远处转移对预后具有重要意义。
子宫内膜癌的治疗
手术治疗：⑴子宫内膜癌术式选择：手术是子宫内膜癌的最主要治疗方法。关于手术范围与模式迄今尚无统一的意见。手术范围不外乎3种选择：①全子切除；②扩大的子宫全切除即次广泛子宫切除；③广泛性子宫全切除。⑵手术治疗：全子宫切除术应用较广，主要适用于子宫内膜癌Ⅰ期。因子宫内膜癌生长较慢，早期的多局限于子宫腔内，全子宫切除后效果好，这也是目前国际上公认治疗早期子宫内膜癌的术式(包括双附件切除)。但考虑到子宫内膜癌的复发多在阴道残端，国内外许多人采用扩大的子宫全切除术，即分离或不分离输尿管，向下推膀胱，打开子宫直肠腹膜，使阴道能被多切除1～2cm，这样可以减少以后阴道的复发。Ⅰ期子宫内膜癌，适宜手术。Ⅱ期子宫内膜癌应施广泛切除。从手术分期的要求，腹膜后淋巴结切除或活检是必需的。这样才能提供准确的淋巴结转移情况，这对制定合理的术后治疗计划也是很必要的。但是腹膜后淋巴结切除的治疗价值如何。它是否能提高患者的生存率及减少复发，多年来一直争论不休。浙江省肿瘤医院对196例经手术治疗的子宫内膜癌患者进行长期随访，发现虽然盆腔淋巴结转移是影响预后的重要因素，5年生存率在淋巴结阳性389%，而阴性742%。差异显著。但施行盆腔淋巴结切除的与非盆腔淋巴结切除的5年生存率并无差异(731%VS829%，P＞005)。子宫内膜癌行淋巴结清扫术至今仍争议颇多。目前一般认为以下情况原则上均应行淋巴结清扫：①特殊病理类型，如浆液性乳头状腺癌、透明细胞癌、未分化癌等。②子宫内膜样腺癌G3，肌层浸润深度超过其厚度一半。④癌灶累及宫腔面积超过50%或有子宫腔下段及峡部受累，其淋巴转移率明显增加，也应行淋巴结清扫术。
放射治疗：放疗是子宫内膜癌的治疗方法之一。一般认为，为提高具有高危因素的子宫内膜癌的生存率，减少局部复发应辅助放疗。但对于放疗的效果与价值如何，一直存有争议。Roberts等报告美国GOG Ⅲ期临床试验结果，188例子宫内膜癌患者术后接受放疗仅1例复发(05%)，而在202例术后未接受放疗的有19例复发(94%)。Cmutzberg等报道Ⅰ期子宫内膜癌714例术后不接受辅助放疗，5年局部复发率14%，而接受辅助放疗4%，5年生存率两组相似。这些研究都说明术后辅助放疗对于防止复发有一定意义。在Homwitz的研究中未能显示放疗能改善长期生存效果。综合几个大样本前瞻性研究，对放疗作用大致可以得出以下3点结论：①盆腔放疗可以明显降低阴道残端复发；②手术后盆腔放疗较单纯手术明显增加严重并发症；③术后放疗并不能明显改善患者的长期生存率。
化学治疗：晚期或复发的子宫内膜癌采用手术及放疗往往难达根治，需采用全身化疗，尽管化疗也难达根治目的，但它对病灶的控制及生存期延长有一定的意义。子宫内膜癌化疗适应证：①腹腔细胞学检查阳性或附件受侵。②腹膜后淋巴结转移阳性。③盆腔有残存病灶。④复发患者。阿霉素和顺铂是子宫内膜癌常用化疗药物，但由于其对化疗药物敏感性不高，且治疗对象多为晚期和复发患者，因此疗效待提高。目前多主张将CAP或AP方案作为子宫内膜癌初始化疗的一线方案。一旦子宫内膜癌对一线化疗药物产生耐药，或化疗后病情复发。再次化疗的疗效很差。美国妇科肿瘤学组(GOG)研究指出，阿霉素单药治疗化疗后复发患者的有效率95%，中位数生存时间82个月。对曾用过顺铂的复发患者，应用异环磷酰胺或环磷酰胺则无1例有效。但Garcia等进行一项Ⅱ期临床研究表明，再次应用紫杉醇治疗仍有效。紫杉醇可作为顺铂耐药的二线化疗药物。
激素治疗：孕激素治疗子宫内膜癌已有30年的历史，并取得比较明显的疗效。长期使用孕激素可使子宫内膜癌向正常内膜方向转化，癌组织逐渐萎缩，因此用孕激素作为晚期或复发子宫内膜癌姑息治疗已普遍被采用。对于要求保留生育功能的年轻的早期高分化子宫内膜癌患者用孕激素治疗是可行的，并且比较安全。子宫内膜癌患者可能对孕激素治疗敏感。所以，大剂量孕激素对分化好、雌激素受体和孕激素受体阳性的内膜癌患者反应率高，尤其PR阳性是独立的预后因子。因此对于患子宫内膜癌又要求保留生育能力的年轻患者，如果是年龄＜40岁，临床Ⅰ期，特别是Ⅰa期、高分化腺癌(G1)、无子宫肌层浸润，无子宫外病灶，无淋巴结无肿大，免疫组化检查ER、PR阳性，血CA125正常，肝肾功能正常，有保守治疗指征，可试行高效孕激素保守治疗。
综上所述，随着现代技术的日益更新，宫腔镜检查同时病理活检逐渐成为诊断子宫内膜癌的重要方法，而手术治疗仍为子宫内膜癌的首选，准确判断高危因素、个体化选择术式，并依具体情况合理辅以放化疗，对提高治疗效果有积极的作用。孕激素受体是独立的预后因子，孕激素对复发性、晚期、以及要求保留生育功能的子宫内膜癌患者有重要的治疗价值。子宫内膜癌病因复杂，关于其基因诊断、生物治疗的研究仍在进一步探索中，究竟何种方案最为有效、合理，尚需大规模的前瞻性研究，早期诊治及降低晚期患者死亡率仍为当前的主要问题。
参考文献
1曹泽毅中华妇产科学［M］北京:人民卫生出版社,2004:2539
2高庆蕾,马丁子宫内膜癌的分子生物学研究进展［J］中国实用妇科与产科杂志,2002,18(4):250-252
推荐访问： 子宫内膜 诊断 进展 治疗
