[摘要]目的 探讨腹部闭合性损伤的诊断与治疗经验，提高治愈率。方法 回顾分析，1997年1月～2006年12月132例腹部闭合性损伤患者的临床资料，其中保守治疗11例(其中1例发生迟发性大出血。行手术探查为脾破裂，行脾切除，余均保守治疗)。结果 118例手术患者中死亡4例，保守治疗11例，除1例发生迟发性大出血行手术外均治愈，另有4例未来得及手术而死亡。结论 对于腹部闭合性损伤的病例，快速准确的判断病情，及早手术，术中认真探查，合理选择术式，加强术后治疗及护理，是提高治愈率、降低死亡率的关键。
[关键词]腹部闭合性损伤；诊断；治疗
[中图分类号]R656
[文献标识码]A
[文章编号]1673-9701(2009)20-72-02
腹部外伤是一种常见的外科疾病，其中80％的腹部外伤属腹部闭合性损伤，由于致伤原因多，腹内脏器多且常合并其他部位损伤，创伤后情况复杂，死亡率要高于腹部开放性损伤。本文回顾分析我院1997年1月～2006年12月收治的132例腹部闭合性损伤患者的临床资料，旨在探讨诊断与治疗经验，现详细报道如下。
1 临床资料
1.1一般资料
本组患者共132例，其中男性103例，女性29例，年龄10～72岁，平均38岁。单一脏器损伤96例，多脏器损伤36例，其中脾破裂68例，肝破裂39例，胰腺损伤3例，十二指肠损伤2例，小肠损伤10例，结肠损伤6例，肾挫裂伤2例，巨大肾囊肿破裂1例，膀胱破裂1例，腹膜后血肿28例，肠系膜损伤11例。
合并腹外脏器损伤情况：本组132例患者中，颅脑损伤16例，肋骨骨折25例，血气胸12例，肺爆震伤2例，骨盆骨折13例，四肢骨折18例。
1.2临床症状、体征及辅助检查
症状与体征：(1)132例患者均有不同程度腹痛、腹胀及恶心、呕吐等胃肠道症状；(2)46例患者以休克为主要表现，收缩夺<90mmHg；(3)103例有不同程度的腹膜刺激症状；(4)91例行诊断性腹腔穿刺，75例阳性(82.4％)。
辅助检查：(1)本组所有病例均行B超检查，阳性108例(81.8％)；(2)腹平片检查6例，阳性2例；(3)CT检查38例，阳性28例(73.7％)。
1.3治疗方法
保守治疗11例，其中1例发生迟发性大出血，行手术探查为脾破裂，行脾切除，余均保守治愈；手术治疗118例：其中脾切除63例，肝清创缝合或部分切除术31例，肾切除术1例，小肠修补或部分切除吻合术10例，结肠修补吻合或造瘘术6例，膀胱修补造瘘术1例，胰腺修补或部分切除术3例，肠系膜修补术11例，阴性探查3例。
2 结果
治愈128例，死亡8例。其中有4例未及手术就已经死亡，118例手术患者术中死亡4例：1例死于重型颅脑损伤，1例死于骨盆骨折合并腹膜后血肿，1例死于胸腹联合伤、多处骨折、大出血、术中2次心跳骤停、术后多脏器功能衰竭、DIC，1例为胸腹部爆震伤患者因肝后下腔静脉损伤术中死亡。
3 讨论
3.1腹部闭合性损伤的诊断
腹部闭合性损伤病情复杂，早期诊断有一定困难，容易出现误诊、漏诊。诊断的要点包括：(1)有无腹内脏器损伤；(2)哪类脏器损伤；(3)损伤的程度。
明确这些问题要从以下几个方面入手。
(1)病史：详细了解受伤史，包括受伤时间、地点、致伤因素、受伤部位、伤后病人病情的变化情况，如左季肋区外伤需警惕脾脏损伤，右季肋区外伤需注意有无肝脏损伤，中腹部外伤需警惕胃肠道及胰腺损伤，下腹部需注意膀胱等，认真分析病人的主诉常对诊断有重要帮助，如口渴常提示血容量不足，肩部牵涉痛常提示肝脏或脾脏的损伤等。
(2)体格检查：首先要了解生命体征，包括神智、呼吸、血压、脉搏，初步判断病情的轻重缓急，体格检查要全面而有重点，并且要动态观察，有时空腔脏器损伤早期破口小，溢出肠内容物少，腹膜刺激症状轻，随时间的延长症状及体征才逐渐变典型，容易漏诊；本组有一例患者伤后3d觉腹胀，经超声检查发现大量腹腔积液，腹穿为阳性，腹腔内出血达4000mL。
(3)诊断性腹腔穿刺：简便易行，阳性率可达90％以上，并且可以反复多次穿刺、动态观察，还可根据积液性状初步判断为哪类脏器损伤，但要注意穿刺技巧以减少假阳性。(4)辅助检查：辅助检查要有针对性的进行，B超检查无创、方便、快捷，对了解腹腔积液、尤其是少量积液明显优于CT检查，诊断较准确可靠，可以动态观察以了解积液变化情况及判断腹内脏器损伤程度；腹部X光检查阳性率低，对一些生命体征平稳又合并其他部位损伤而需要检查的病例可以进行；CT检查对实质脏器损伤可更准确地进行定性、分级，并且对腹膜后脏器损伤的诊断更有帮助；动态观察RBC计数、HGB及HCT值有助于判断病情。另外对一些经过上述检查仍无法确定或排除腹内脏器损伤的病例可以进行腹腔镜探查以明确诊断，并且可以减少不必要的开腹术。诊断过程一定要快速、准确，综合分析临床资料，避免漏诊或误诊，对一些危重病例诊断与抢救要同时进行。
3.2腹部闭合性损伤的治疗
腹部闭合性损伤腹腔内大出血是早期威胁患者生命的主要因素，早期及时有效的诊断和处理是降低死亡率的关键。首先是抗休克，维持血流动力学稳定，对休克患者必须立即扩容，补充晶体及胶体液，并且强调要快速，要足量补充血液制品，以维持Hb在90g／L或红细胞比容在0.30以上。其次，及时手术止血是抢救患者生命的惟一途径，故应在积极治疗休克的同时当机立断，抓住时机迅速做剖腹探查术，决不应待休克纠正后再行手术。
本组有2例大出血患者，入院时血压已经测不出，在抗休克同时推人手术室，其中1例在施行麻醉过程中，呼吸、心跳停止，经心肺复苏后及时手术干预治愈出院，另1例在手术过程中呼吸、心跳停止，也经积极抢救治愈，这2例患者均是在手术止血后经迅速扩容才使生命体征逐渐稳定。
手术指征方面应严格掌握，我们认为有以下情况之一的均应及时手术探查：(1)腹痛持续不缓解或进行性加重或范围扩大；(2)有明确的腹膜刺激征，并且排除其他脏器损伤影响的；(3)血压持续性下降难以用其他合并伤解释时；(4)诊断性腹腔穿刺阳性；(5)红细胞计数及血红蛋白进行性下降；(6)x线检查发现膈下游离气体；(7)B超或CT检查证实有脏器损伤或中等量以上腹腔积液(>500mL)。
我们认为对一些血流动力学指标稳定、排除空腔脏器损伤、腹腔内少量积液(<500mL)、单纯肝脏或脾脏损伤的病例可采取保守治疗，但要密切观察患者生命体征及腹部体征，并进行动态B超检查或血红细胞计数及血红蛋白检查，一旦发现病情恶化，及时手术。
手术原则上应先处理危及生命的损伤，先止血，后修补，抢救生命第一，对一些病情危重的病例，手术应尽量简单、快速，缩
短手术时间。
为减少腹腔内感染的发生，彻底的腹腔冲洗是必要的，同时要进行充分的引流。
3.3重视腹外脏器损伤的处理
腹部损伤常常是全身多发性损伤的一部分，多发伤可占到全部受伤者的2／3左右，在处理腹部脏器损伤的同时一定要重视腹外脏器的损伤，要根据病情轻重、缓急，先处理危及生命的损伤，对于多处危及生命损伤的患者，可多科合作同时进行手术。
本组1例脾破裂合并重度颅脑损伤的患者普外科与脑外科同时进行开腹与开颅手术，挽救了患者的生命，2例肝破裂并血气胸患者在先行胸腔闭式引流术后行开腹手术，术中发现胸腔内大量出血，及时行胸腹联合切口行胸腔内止血，最后患者痊愈出院。另外对一些骨折或脱位的患者也要进行简单的固定，以减少搬运过程中的医源性损伤。
3.4腹部闭合性损伤合并骨盆骨折的治疗
对腹部闭合性损伤合并骨盆骨折的患者，其手术指征有时仍难以抉择。本组有3例合并骨盆骨折患者经B超检查提示有2例为脾破裂、1例为肝破裂，行诊断性腹穿均为阴性，但由于血流动力学不稳定且又无法排除腹内脏器损伤而进行手术，探查发现均为腹膜后血肿，3例均进行髂内动脉结扎，术后2例存活，1例经抢救无效死亡。
3.5腹部闭合性损伤的术后处理
严重的创伤使患者处于高应激状态，各种并发症随时都可能发生，要重视术后重要脏器功能及生命体征的监护，防止MODS的发生。脓毒血症在NODS的发生中起重要作用，肠道是体内最重要的内源性感染源，可诱发或加重感染，肝功能不全在创伤后发生率最高，并可产生全身缺氧和酸碱平衡紊乱，低氧血症致肺脏代谢和屏障功能丧失，肺泡巨噬细胞活化后，释放大量介质而加重损害，因此早期的正确处理对预防继发损害至关重要。必要时应用糖皮质激素，对机体应激及提高复苏成功率是有益的。
抗生素的应用要做到早期、足量、广谱、有效，兼顾需氧菌及厌氧菌，必要时根据药敏试验调整，同时要给予足够的营养支持治疗，目前多数学者认为营养支持应始于高应激状态得到初步控制，生命体征和内环境趋于稳定时。
总之，对于腹部闭合性损伤的病例，快速准确的判断病情，及早手术，术中认真探查，合理选择术式，加强术后治疗及护理，是提高治愈率、降低死亡率的关键。
[参考文献]
[1]崔积义，崔自介，腹部外科诊断和鉴别诊断学[M]，北京：人民卫生出版社，1984：37。
[2]裘法祖，重视闭合性腹部外伤的简而有效的诊断方法[J]，临床外科杂志，2003，11(4)：201。
[3]肖江华，腹部闭合性损伤的诊治[J]，中国医学理论与实践，2004，14(2)：193—194。
[4]张国良，杨进华，腹部闭合性损伤的诊治体会[J]，河北医药，2003，25(9)：667。
[5]华积德，沈炎明，申功恩，等腹部内脏伤468例的救治[J]，中华创伤杂志，1992，8：278。
[7]金鸿宾创伤学[M]天津：天津科学技术出版社，2003：1153，1155-1156。
[8]吴阶平，裘法祖，黄家驷外科学[M]，第6版，北京：人民卫生出版社，2002：948，952。
[9]汤文浩，嵇振岭，外科学[M]，南京：东南大学出版社,2009：136-147。
[10]段天保，朱庆伦，急诊抢救重度创伤性休克157例分析[J]，中华创伤杂志，1995，3(3)：177。
推荐访问： 闭合 腹部 损伤 诊断 治疗
