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【摘 要】本文通过对1例患者股动脉血气分析后引起股动脉假性动脉瘤的病例，目的是提醒我们在给病人进行血气分析后，加强对动脉穿刺点按压止血，特别是动脉穿刺后进行血液透析时使用抗凝剂患者，尤其需注意，延长对穿刺点的压迫止血时间并需连续观察，如穿刺局部出血皮下血肿需行超声检查以及时发现假性动脉瘤并尽早处理，这对改善假性动脉瘤愈后非常重要。
【关键词】动脉穿刺；股动脉；假性动脉瘤；抗凝剂
股动脉假性动脉瘤是指行经皮穿刺后血液通过动脉壁裂口进入血管周围组织并形成一个或多个腔隙（瘤腔），收缩期动脉血液经过载瘤动脉与瘤腔之间的通道（瘤颈部） 流入瘤腔内，舒张期血流回流到动脉内的一种病理现象[1]。股动脉假性动脉瘤是经股动脉穿刺的并发症之一，常引起感染、出血及局部压迫等症状，早期诊断和治疗、护理尤为重要。本文介绍一例由血液透析患者行血气分析引起股动脉假性动脉瘤案例。
1 病例资料
患者 男 26岁 诊断：慢性肾脏病5期， 因“浮肿22年余，泡沫尿11月，加重1月”2013年3月7日由急诊室转入我科，转入前急诊血透一次，常规使用低分子肝素，转入时患者神志清，精神可，贫血貌，右侧腹股沟可见一血液透析置管，固定可，置管处敷料清洁干燥，局部无红肿。左侧腹股沟及髋部可见片状瘀斑，左股动脉在急诊室进行血气分析一次。全身无皮疹，无出血点。血压160/116mmHg，脉搏89次/分，呼吸20次/分，体温37.3℃，因患者病情较重卧床休息，予血液透析，益比奥促进造血，力蜚能补铁，非洛地平缓释片降压，泮立苏护胃等对症支持治疗。入院第2天血压控制在130～150/70～89mmHg之间，继续血液透析治疗，血透中常规使用低分子肝素抗凝，并交班，关注有无出血情况。左侧腹股沟及髋部片状瘀斑无扩大、肿块、疼痛。入院第3天左侧腹股沟及髋部片状瘀斑、可触及肿块，报告医生，血透采用无肝素透析。入院第8天左侧腹股沟及髋部可见片状瘀斑，左侧腹股沟可触及肿块，较前稍增大，稍有压痛，左下肢大动脉B超示：①左腹股沟血肿。②左侧股动脉假性动脉瘤（大小约0.65cm）形成首先考虑，现予加压包扎止血。入院第19天左下肢大动脉B超示：在左侧腹股沟处股动脉旁可见一个范围约0.7cm×0.4cm的低回声团，内回声不均，CDFI内未见明显血流信号。左侧股动脉假性动脉瘤闭塞首先考虑。入院第23天股总动脉前方低回声区，考虑假性动脉瘤闭塞后改变。经保守治疗患者入院第25天病情稳定出院，左腹股沟无肿块，无疼痛，瘀斑减退。
2 护理
2.1护理观察要点：绝对卧床休息，床上进行大小便，患肢减少活动。护士加强局部观察，测量瘀斑大小，并每班床边交班及局部观察。 医嘱血液透析时停用抗凝剂。考虑假性动脉瘤后，予弹力绷带加压包扎止血，抬高患肢，制动。并密切观察患者患肢感觉、皮温、足背动脉情况。
2.2 宣教方面：为防止动脉瘤的再次破裂大出血，应告诫患者不能自行拆开局部加压包扎的敷料，要求患者屈膝外展，禁止挤压碰撞[2]。
2.3 降血压护理：积极控制高血压，高血压患者动脉穿刺点由于血管内压力高而难以愈合，术后容易形成假性动脉瘤[3]。故要密切观察降压药效果，血压控制在130～150/70～89mmHg之间。
2.4 心理护理： 护士应多关心、安慰患者，了解患者的需求，并向患者说明卧床休息的重要性，指导家属帮助患者按摩腰背部，减轻患者的疼痛，使患者积极配合治疗及护理[3]。
2.5 疼痛护理：做好患者疼痛护理，密切关注疼痛有无加重，予家属陪护，家庭支持，有利于减轻心理负担，护士帮助分散注意力，减轻心理压力，置于舒适卧位等[4]。
2.6 功能锻炼：后期我们给患者患肢进行肢体被动运动如按摩，预防血栓形成。此案例无并发血栓形成。
3 讨论
假性动脉瘤发生的原因主要有：穿刺技术欠规范，术后压迫止血方法不当，使用抗凝和抗血小板治疗，患者合并高血压、肥胖症等[5]。本病例是慢性肾功能不全血液透析患者，它的血管特殊性：①慢性肾衰竭患者肾血管性高血压者大多数动脉本身已有病变，具有产生假性动脉瘤的病理基础。②肾衰竭患者因为贫血，凝血时间相对延长。③透析中使用抗凝剂[6]。故疾病因素大大增加了假性动脉瘤发生机率。预防假性动脉瘤，正确压迫很重要，虽此案例无法考证家属按压是否正确，按压要注意的是一般在皮肤穿刺点的正上方1.5cm～2cm处，至少压迫20min[3]。进行动脉穿刺后，护理观察尤为重要，针对患者是慢性肾功能不全又在血液透析时使用抗凝剂，应密切观察局部穿刺情况。在使用局部弹力绷带加压包扎后，应保持绷带松紧度适中，以能扪及远端动脉搏动为标准，同时密切观察假性动脉瘤的大小，硬度，局部皮肤及颜色变化，以及观察患肢足背或胫后动脉搏动情况，患肢皮肤的色、温、觉的变化及测量两大腿的周径，并协助患者复查超声多普勒，观察治疗效果[3] 。
4 结论
对此病人左腹股沟股动脉采血进行血气分析，而后出现假性动脉瘤。血透病人使用抗凝剂要密切观察穿刺点有无渗血和血肿发生。发现假性动脉瘤后，护理仍很重要，此案例护理成功，患肢无血栓、肢端缺血情况，患者配合好，患肢加压包扎后无不适感。写此文目的是此案例值得借鉴，其他科在使用抗凝药对患者进行动脉穿刺时要引起足够重视，密切关注和防止假性动脉瘤的发生。
参考文献
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【摘 要】目的：观察阿希米纳米银抗菌凝胶合并重组人干扰素α-2b凝胶治疗未育妇女宫颈炎的疗效及临床护理体会。方法：将临床120例宫颈炎患者随机分为两组进行治疗，治疗组40例，采用阿希米纳米银抗菌凝胶合并重组人干扰素α-2b凝胶治疗；对照组40例，采用治糜灵栓治疗。观察两组治疗前后宫颈糜烂面、白带性状及量的变化等。结果：两组治疗前一般情况差异无统计学意义（P>0.05）；治疗3个疗程后宫颈糜烂面恢复率和白带增多消失率阿希米纳米银抗菌凝胶合并重组人干扰素α-2b凝胶治疗组优于治糜灵栓治疗组，差异有统计学意义P<0.05）。结论：阿希米纳米银抗菌凝胶合并重组人干扰素α-2b凝胶治疗宫颈糜烂恢复疗效较好，值得推广及应用；做好心理疏导，教会患者规范用药，对治疗未育妇女宫颈炎有重要作用。
【关键词】宫颈糜烂；重组人干扰素α-2b凝胶；治糜灵栓
宫颈炎为妇科常见病与多发病之一，急性宫颈炎治疗不彻底、病原体隐居于宫颈黏膜可形成慢性炎症，多数慢性宫颈炎患者人乳头状瘤病毒（human papillomavirus，HPV）为阳性[1]。慢性宫颈炎严重可时并发输卵管炎、不孕、泌尿系统感染等[2-3]。HPV感染是导致子宫颈癌发生主要因素，由于从HPV感染到发展为宫颈癌是一个漫长的过程，经过筛查，可以早期发现、早期治疗，从而减少子宫颈癌的发生。慢性宫颈炎特别是重度宫颈糜烂，病程长、白带多，部分患者有不规则阴道流血，下腹及腰骶部疼痛，治疗时间长，短期治愈率低，且容易反复发作，严重干扰了育龄尤其未育妇女的正常工作和生活。本研究观察比较阿希米纳米银抗菌凝胶合并重组人干扰素α-2b凝胶和治糜灵栓治疗宫颈糜烂的疗效，现将临床护理体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 采用方便取样，将2010年1月至2013年3月来我院门诊就诊的、年龄在21～36岁、未育的宫颈糜烂患者80例分为治疗组与对照组。治疗组使用阿希米纳米银抗菌凝胶合并重组人干扰素α-2b凝胶40例，其中Ⅰ度糜烂16例，Ⅱ度19例，Ⅲ度5例。对照组使用治糜灵栓40例，其中Ⅰ度糜烂12例，Ⅱ度20例，Ⅲ度8例。两组在年龄、宫颈糜烂分型方面差异均无统计学意义（P>0.05）。
1.2 入选标准 ①患者均有白带增多或接触性出血症状。②临床诊断符合宫颈糜烂。③愿意接受临床随诊观察。
1.3 诊断和排除标准 宫颈糜烂根据《妇产科学》第6版[4]分三度：①轻度糜烂（I度）：糜烂面积小于整个宫颈面的三分之一；②中度糜烂（Ⅱ度）：糜烂面积占整个宫颈面积的三分之一至三分之二；③重度糜烂（Ⅲ度）：糜烂面积占整个宫颈面积的三分之二以上。根据糜烂的深浅程度可分为三型：①单纯型：糜烂面平坦；②颗粒型：糜烂面凹凸不平呈颗粒状；③乳突型：糜烂面凹凸不平呈乳突状。
1.4 用药方法 于月经干净后开始用药，清洗外阴后，晚上睡前患者自行用带有刻度的阴道上药推注器缓慢将阿希米纳米银抗菌凝胶或重组人干扰素α-2b凝胶放入阴道后穹窿接近宫颈口处，每间隔一日，阴道交替塞用，每次一粒，各塞用12日隔日一次，12天为一个疗程，共3个疗程。
1.5 观察指标 了解并记录患者创面愈合情况。所有患者治疗前及治疗结束3个月后月经干净3d回院观察，并评价疗效。
1.6 疗效标准 痊愈：症状完全消失，白带量正常，糜烂面消失，宫颈光滑；显效：症状明显减轻或基本消失，白带量趋于正常或已正常，糜烂面缩小>50%，或好转达Ⅰ度以上；有效：症状减轻，白带量较治疗前减少，糜烂面积缩小<50%，或好转不足1度，或糜烂面颗粒型变为单纯型、乳头型变为颗粒型；无效：治疗前后症状、白带和宫颈糜烂面无变化。
1.7 统计学分析 计量资料采用秩和检验，计数资料用方差分析，两两比较用SNK法。以P<0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1 用药疗效分析
治疗后2个月2组宫颈糜烂疗效比较 见下表，治疗组疗效明显优于对照组。
2.2 不良反应
一例患者在首次使用重组人干扰素α-2b凝胶时出现阴道灼热感，检查阴道黏膜潮红，给予温水阴道冲洗，第二天症状减轻，以后消失。
3 护理
3.1 指导正确使用药物与健康教育
月经干净后开始用药，最佳时间在晚上睡前，使用前需排清两便、清洗外阴及洗干净双手，取平卧或侧卧位，将阴道上药推注器缓慢放入阴道约6～7cm，将阿希米纳米银抗菌凝胶或重组人干扰素α-2b凝胶推入阴道后穹窿接近宫颈口处，每次一支，阿希米纳米银抗菌凝胶或重组人干扰素α-2b凝胶交替使用，每种药塞用12日，共24天为一个疗程，共3个疗程。用药期间使用阿希米纳米银抗菌凝胶时避免与含凡士林、氯、碘、过氧化氢的产品使用，否则抗菌凝胶的效力将会减弱；上药前检查包装完整性，破损时禁止使用；另外这三种药均是外用药物，勿内服，银过敏者、经期禁用。治疗期间避免劳累、过分使用腹压，禁止阴道冲洗上药、盆浴，禁止性生活，同时阴道有分泌物流出，勤换卫生垫，保持会阴清洁。
3.2 心理干预
由于患者害怕物理、手术治疗且有生育愿望，对疾病和预后认识不足，常表现为不同程度的紧张、焦虑甚至恐惧及自卑。因此护士以亲切、和蔼、友善的态度主动迎接病人，用同理心与其沟通交流，耐心细致地讲解疾病的相关知识，解释宫颈糜烂各种病理类型所产生的症状和不适的原因，介绍本病治疗的积极信息，说明治疗的程序和配合要点，消除其心理障碍，增加安全感和信任感，并及时解答病人提出的问题，与病人及家属建立良好的治疗性沟通关系，引导病人正确认识自己的实际健康状况，消除不良情绪对疾病的影响，指导和帮助病人正确应用有效的焦虑缓解方法，树立治疗疾病的信心。
4 讨论
4.1 子宫颈糜烂，现在也被称为“柱状上皮异位”。为慢性子宫颈炎中最常见和最重要的临床类型。在卵巢激素的影响下，子宫颈管内的柱状上皮外移到子宫颈阴道部继而可能发生化生。外移的柱状上皮或化生上皮长期暴露在阴道内，阴道内各种菌群和可能存在的病原体如淋球菌、衣原体、病毒和寄生虫等易导致上皮下间质增生水肿，使平坦的红色柱状上皮变为颗粒状，甚至乳头状鲜红色斑块，分泌物增多，并由于白细胞的浸润成为脓性粘液性分泌物，出现性生活不适、出血、腰腹酸痛等症状。另外这些分泌物粘稠影响精子的活动度，同时分泌物含有大量的白细胞会杀死精子，从而降低精子的存活率引发不孕症。
4.2 近年病毒分离技术及PCR技术的发展和应用，更多的证据表明病毒感染是宫颈糜烂的主要原因之一。重组人干扰素α2a具有广谱抗病毒作用，其抗病毒机制主要通过干扰素同靶细胞表面干扰素受体结合，诱导靶细胞内2～5（A）合成酶、蛋白激酶PKR、MX蛋白等多种抗病毒蛋白，阻止病毒蛋白质的合成，抑制病毒核酸的复制和转录而实现。干扰素通过阴道上药通过黏膜吸收，直接作用于宫颈深部组织，使病变部位等产生抗病毒蛋白，阻断病毒复制，还具有多重免疫调节作用，可提高巨噬活性和增强淋巴细胞对靶细胞的特异性细胞毒等，促进和维护机体的免疫监视，免疫防护和免疫自稳功能。阿希米纳米银抗菌凝胶是种安全环保的非抗生素类杀菌剂，具有消毒杀菌且维护阴道正常菌群及酸碱平衡特点，兼具有润滑和修复宫颈糜烂面的重要作用。当抗菌凝胶进入阴道后，迅速在黏膜上形成特殊保护膜，由于纳米银颗粒直径极微小（1～2nm），使其具有独特的小尺寸效应和表面效应，可以轻易地进入病原体，与细胞代谢中的硫基结合，使代谢关键酶失活，从而杀灭微生物。另外，近年研究表明纳米银颗粒可以和病原体的DNA碱基结合，并形成交叉链接，置换了嘌呤和嘧啶中相邻氮之间的氢键，使DNA变性，不能复制，使细菌失活。慢性宫颈炎时，糜烂面的金属蛋白酶（MMP）活性增强，会破坏生长因子和新生组织，不利伤口愈合。MMP含有巯基，它的活化需要锌离子参与，而银离子可以与MMP结构中的巯基结合，竞争性抑制锌离子，降低MMP活性，促进糜烂愈合。
5 结论
本研究采用阿希米纳米银抗菌凝胶合并重组人干扰素α-2b栓治疗宫颈糜烂炎，结果表明，治疗2个月后治疗组的总有效率为92.5%显著高于对照组的77.5%，P<0.05。两药联合使用，能杀灭引起感染的病原体、病毒，加快创面愈合，修复病变组织，增强肌体免疫力，减少出血，使用方便、安全，疗效可靠，没有Leep术及其他物理治疗所致的宫颈狭窄、疤痕等，宫颈糜烂面自然愈合，恢复如初、弹性好，不影响愈合后下的性生活与生育功能[5]。阿希米纳米银抗菌凝胶与重组人干扰素α-2b栓联合使用是目前治疗宫颈糜烂的理想方法，对未育妇女来说更好。值得临床广泛推广应用。
参考文献
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