摘 要 目的:总结结肠癌致肠梗阻治疗经验。方法:回顾经手术治疗的40例结肠癌致急性肠梗阻的外科治疗资料。结果:40例病人Ⅰ期右半结肠切除10例,Ⅱ期横结肠癌切除2例,Ⅰ期左半结肠癌切除13例,Ⅱ期左半结肠切除吻合术13例,肿瘤无法切除,仅行回结肠吻合术1例,单纯造瘘1例。术后并发症发生率34%,围手术期死亡率2.8%。结论:选择合适病例、手术时机及完善围手术期处理是减少并发症、Ⅰ期切除吻合的安全保证。
关键词 结肠癌 肠梗阻 外科治疗 并发症
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.20.058
资料与方法
1998年7月～2006年7月收治结肠癌患者并急性肠梗阻40例,男30例,女10例;年龄28～78岁,平均60.6岁,65岁以上21例;完全性梗阻29例,不完全性梗阻11例。
肿瘤部位:盲肠癌4例,升结肠癌4例,结肠肝曲癌2例,横结肠癌1例,脾曲癌6例,降结肠癌8例,乙状结肠癌14例,直肠上端癌1例。病程2周～6个月。入院前均有腹痛,腹胀症状,时轻时重,对症治疗时有缓解,而未进一步检查。均以急腹症入院,确诊为结肠癌者仅25例,其余15例均误诊,误诊率38%。
围手术期处理及手术方式:入院后即行禁食、胃肠减压、纠正水电解质酸碱紊乱、抗炎、支持疗法、治疗并存病,入院距手术平均时间6～72小时。8例腹痛加重、有腹膜刺激症者,行急诊手术治疗。40例均手术治疗,右半结肠癌行Ⅰ期切除吻合10例。横结肠根治性切除吻合1例。左半结肠Ⅰ期切除14例,Ⅱ期手术10例,其中10例先行肿瘤切除及横结肠造瘘,2～3周后行肠吻合闭瘘术,3例先行横结肠造瘘后行左半结肠切除吻合术。回结肠短路吻合术1例。单纯肠造口术1例。左半结肠癌Ⅰ期切除吻合术中均行结肠灌洗。
病理类型及临床分期:腺癌26例,非霍奇金恶性淋巴瘤2例,低分化腺癌7例,黏液腺癌5例;根据Dukes分期法,B期22例,C期18例。
结 果
Ⅰ期右半结肠癌吻合切除10例,未发生吻合瘘,Ⅰ期左半结肠切除吻合14例,术后发生吻合口瘘1例,经非手术治疗法治愈,无死亡病例。分期手术13例,术后未发生吻合口瘘,术后并发症12例,并发症发生率30%,其中并发肺部感染4例,切口感染3例,水电解质紊乱5例,死亡1例,死于感染性休克。
讨 论
结肠癌未能及早诊治的原因:①结肠癌早期无特异性临床表现;②对病情重视不够;③采集病史不详细,缺乏综合分析;④部分病人不愿或没有做必要检查;⑤医生和病人仅满足于对症治疗后症状的部分改善;⑥部分病人有长期慢性结肠炎病史。
根据本组资料看,有以下情况的肠梗阻患者应高度警惕结肠癌:①近期内出现排便习惯改变或持续性腹部不适;②大便带血、脓或黏液;③进行性贫血、消瘦、乏力等;④腹部胀块;⑤年龄>60岁,无明显肠梗阻诱因,如腹部手术、腹膜炎、慢性肠道炎症及便秘。
术前处理:及时有效的术前准备,对减少术后并发症、提高疗效极为重要。应把术前不长的时间充分利用起来,因为术前无充足的时间进行肠道准备,故需预防性应用足量抗生素,本组选用头孢类+灭滴灵或替硝唑,术前1小时静脉给药1次。在不延误病情的前提下,为确保Ⅰ期手术成功,术前准备应尽量充分一些,但遇下述情况者应积极手术治疗:①术前已确诊或可疑肿瘤致梗阻,并加重者;②腹痛由阵发性转为持续性,出现急性腹膜刺激症状;③肛门指诊有黏液血便者;④经保守治疗24～48小时后,体温升高、心率增快、血压下降者。
手术方式选择:大肠癌致急性肠梗阻的手术原则,一是解除梗阻,二是根治肿瘤,三是重建肠道。较理想的手术方案是Ⅰ期根治切除吻合术,对于右半结肠合并急性肠梗阻,除非患者不能耐受手术或肿瘤无法切除,均应施以右半结肠切除术,本组10例均Ⅰ期切除吻合。
如患者全身情况差,合并重要器官功能不全,结肠梗阻水肿、炎症病变严重,肠道条件不好,Ⅰ期切除有困难及危险时,则应行梗阻近端肠袢造瘘术,待患者情况稳定后再行Ⅱ期切除癌肿吻合术,不能一味追求Ⅰ期切除吻合术,乙状结肠癌合并急性梗阻,不能行一期切除吻合时,Hartmann手术是一种可取手术。本组15例应用此法,并在Ⅰ期手术后3～4周行Ⅱ期闭瘘吻合,术后无吻合口瘘,其优点是不延误病情,并可减少吻合口漏。
预防并发症:①术前充分准备,周密计划,合理选择手术时机与手术方式,在不影响主要疾病治疗的前提下,尽可能纠正水电解质紊乱、贫血、低蛋白血症;②正确治疗合并症;③术中注意无菌操作,关腹前常规大量生理盐水冲洗腹腔,以免肠内容均污染;④吻合口附近和盆腔低位分别置引流管,并保管1周左右,以预防吻合口瘘的发生;⑤术毕即扩肛并术后每日扩肛2至3次,至自行肛门排气为止;⑥术后继续应用抗生素及营养支持疗法。
参考文献
1 刘系训.急性结肠梗阻手术方法的争议.普外临床,1999,4:149.
2 邱志成,周志平,洪云福.大肠癌并急性梗阻治疗机会.实用医学杂志,1995,12(10):680.
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