作者单位：276400 山东省临沂市沂水中心医院
通讯作者：李霞
【关键词】 小儿； 腹腔镜； 护理
随着腹腔镜外科技术的迅猛发展，日臻成熟的腹腔镜技术迅速普及到外科的各个领域。腹腔镜手术具有对组织损伤小、出血少、术后疼痛轻、恢复快和并发症少等优点，同时由于患儿父母对治疗要求的不断提高也促进了小儿腹腔镜外科的迅速发展。笔者所在医院于2009年1月～2010年12月成功完成小儿腹腔镜下腹股沟斜疝手术394例，现将体会报告如下。
1 临床资料
本组394例。年龄最小的8个月，最大的12岁，平均4.2岁；男360例，女34例；其中单侧腹股沟斜疝247例，双侧腹股沟斜疝147例，394例均在腹腔镜下顺利完成手术，无中转开腹，术后无并发症发生，效果好。
2 护理
2.1 术前准备
2.1.1 饮食护理 小儿胃排空时间短，禁食时间可以适当缩短，幼儿术前4 h开始禁食，婴儿可以在2～3 h前饮少量糖水。
2.1.2 皮肤准备 重点是脐部，除按腹部手术常规准备外，用消毒棉签蘸碘伏消毒液洗脐孔数次，除去所有可见皮屑。因为消毒不当，可能出现刀口感染。小儿皮肤细嫩，动作要轻，防止损伤。
2.1.3 术前访视 手术室护士术前1 d访视患儿，了解其术前检查情况，询问过敏史，有无感冒、咳嗽，牙齿有无松动。由于患儿认知、语言沟通和理解能力有限，患儿的心理护理实际上很大程度上是对家长的心理支持，家长的心理状态对患儿有着直接的影响［1］。腹腔镜手术较新颖，患儿家属可能有心理顾虑和不理解，因此应将进入手术室须知、手术室环境、麻醉方法、手术大概过程、手术的优越性及手术所需时间予以介绍，解除家长的心理压力。
2.2 器械的准备 OLYMPUS：OTV-S7腹腔镜、CLV-S40冷光源、UHI-3气腹机、SONY液晶监视器。JAPAN直径5 mm 30°腹腔镜及全套设备，包括直径5.5 mm、3.0 mm穿刺套管各1个，1.5 mm气腹针1个，3 mm操作钳1个，1.5 mm自制雪橇针1个。
2.3 术中护理
2.3.1 患儿入手术室后，再次进行安全核查，巡回护士取22～24号导管针于左上肢，建立一条静脉通道并保持畅通，根据情况配置延长管，利于术中给药。
2.3.2 协助麻醉医生行麻醉诱导，插入喉罩，机控呼吸，然后及时观察气道压力变化，注意观察喉罩是否移位，随时注意患儿黏膜及皮肤色泽，保持呼吸道通畅。
2.3.3 麻醉后协助摆好体位，患儿取头低足高健侧位，臀部垫高30°，四肢用约束带固定好，以利于操作。
2.3.4 巡回护士根据主刀医生所站位置摆放摄像系统，监视器置于手术台尾部。术者通常站在健侧，持镜者则立于术者对侧。术者及洗手护士配合将摄像系统、冷光源、中心负压吸引连接好，接通电源将各部分机器的参数调节至与患儿年龄相匹配的参数，调试摄像系统的平衡，以最清晰的图像供术者进行操作。
2.3.5 病情观察。小儿的呼吸以腹式呼吸为主，尤其婴幼儿呼吸容量小，腹压过高可限制呼吸容量，造成气道压力增高，气体交换减少。因此术中监测的重点是呼吸和气腹压力。腹压越低，麻醉越安全。小儿疝的内环位于髂窝顶部隐窝处，一般无肠管遮挡，故不需很高的腹压，除进腹时腹压稍高外，找到内环口后即降低腹压，控制在1.33 kPa以下。由于采取低腹压，故大龄儿童硬膜外麻醉同样可达到满意效果。若发现腹压增高，挤压呼吸囊压力增大时，麻醉应提示，及时停止充气或放出部分腹内气体。
2.3.6 手术配合。脐内上缘0.5 cm切口穿刺建立气腹，闭合法建立观察孔，置入5 mm 30°腹腔镜，平脐左侧3～5 cm沿皮纹行3 mm切口建立操作孔，置入3 mm分离钳。嵌顿性斜疝首先镜下手法复位，常规镜下探查双侧内环，找到未闭内环口。单纯疝囊高位结扎：对应体表投影处做2 mm皮肤戳口，垂直刺入穿线的雪橇针，操作钳配合下在腹膜外潜行分离疝内环口内半周，避开腹壁下血管、精索血管及输精管，将第一针线头留置于腹腔内；取针重新穿线，经原位戳口，同法沿内环口外半周潜行分离，会师第一针腹膜孔入腹，操作钳配合第二针上的缝线形成套圈，并经此套圈将留置于腹腔内的第一针线头套出腹腔外，使第一针缝线完整环绕内环口一周，疝囊排气后打结完成疝囊高位结扎；疝囊较大、腹膜松弛、急性嵌顿性腹股沟斜疝、复发疝等情况下，选择腹膜皱襞（脐内侧襞或脐正中襞）覆盖腹股沟管后壁及内环口。用操作钳试夹相邻的腹膜皱襞至内环口外侧0.5～1.0 cm，使腹膜皱襞完全、紧贴覆盖腹股沟管后壁及内环口，选定腹内壁及腹膜皱襞两缝合点，以上述类似方法完成腹膜皱襞覆盖固定，必要时酌情增加缝合点。
2.3.7 术中密切观察患儿生命体征，因患儿年龄小、反应差，病情变化快，注意给患儿保温，因患儿体温中枢发育不成熟，皮下脂肪少，热量轻易散发。保持输液通畅，避免滴速过快而发生并发症，有异常时及时配合麻醉师处理。
2.4 术后护理要点
2.4.1 二氧化碳可能被吸收入血，造成高碳酸血症，手术中由于高浓度给氧掩盖症状，术毕拔管后送病房途中可能发生低氧血症而引起心律失常、休克、死亡等意外。因此，巡回护士送患儿返回病房途中应严密观察患儿口唇黏膜颜色及呼吸情况。
2.4.2 与病房护士的配合由于腹腔镜下手术创伤小、出血少、住院时间短，病房护士可能产生麻痹思想，疏于术后观察护理，所以要严格床头交接工作，认真交待可能发生的并发症，以防意外。
3 体会
3.1 小儿腹腔镜手术需要建立二氧化碳（CO2）气腹扩大操作空间。但是由于小儿心功能代偿能力差，术中人工气腹造成的腹压增高，可引起血流动力学改变，从而引起患儿呼吸和循环的一系列病理生理变化，从而影响患儿的心功能。因此严格控制气腹压力，预防术中大量吸收CO2，造成高碳酸血症。在注气开始时不宜采用高压、高流量快速注入。建立气腹后开始采用流量0.5～1.0 L/min，进气压力3～4 mm Hg（1 mm Hg0.133 kPa）缓慢注气。观察患儿脉搏、血压、心电图、血氧饱和度等指标，无异常变化后再适当调高至流量1～2 L/min。新生儿和小婴儿耐受的最大腹压为6～8 mm Hg；幼儿用8～10 mm Hg的压力即能完成多数手术;青少年耐受的压力为10～12 mm Hg［2］。
3.2 协助麻醉师严密观察患儿的皮肤黏膜及口唇颜色。因小儿的呼吸控制要求较高，气腹导致膈肌上升而使胸腔压力增加，限制呼吸幅度引起低氧血症。
3.3 腹腔镜器械选择上也有较高的要求，小儿腹腔镜手术需要使用更细的穿刺套管和更精密的器械。因小儿腹腔小、腹壁薄，用成人的器械会妨碍术野，再者医生感觉器械太长不灵活。短套管与短器械配合使用才最有效。腹腔镜手术主要依赖仪器设备，其状态好坏直接影响手术效果。术前准备仪器时应检查每件器械的功能，确保腹腔镜设备能正常运转。
3.4 注意保暖和预防皮肤损伤。婴幼儿体温调节应机制不完善，受冷时小血管易痉挛引起微循环障碍，因此，术前垫予电热毯保温，另外还有利于预防术后低温导致复苏困难的情况。婴幼儿皮肤细嫩，因此，估计时间较长的手术，摆手术体位的同时垫一柔软、舒适的手术垫，预防皮肤损伤。
3.5 稳妥固定静脉通道及严格控制输液速度。婴幼儿体型小、血管细，术中无菌敷料覆盖下很难暴露肢体再进行穿刺，因此应确保术中静脉通畅。婴幼儿心肺功能发育不完善，若静脉输液速度过快，轻者引起水肿，重者可引起心衰、肺水肿。所以在输液过程中，应加强巡视，密切观察［3］。
3.6 手术人员必须严格执行无菌操作原则。手术使用的各种器械、物品达到灭菌。限制手术间人员的数量，手术中所需要的物品准备齐全，尽量减少进出手术间的次数和人员走动，减少空气污染，严防患儿术后感染。
参 考 文 献
［1］ 胡佩诚.医护心理学.北京：北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1998:169.
［2］ 王秋生，张阳德.内镜腹腔镜外科学.北京：中国医药科技出版社，2001:555.
［3］ 薛松梅.新生儿静脉给药的护理体会.现代护理，2003，9（85）：774.
（收稿日期：2011-04-11）
（本文编辑：王春芸）
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