摘要：对于青海大学附属医院普外科合并糖尿病的腹部手术患者作回顾性分析，探讨对于西宁地区糖尿病患者手术的影响因素。对糖尿病患者手术的影响因素进行有效评估，从而提高手术的安全性，减少术后并发症，提高患者的预后。
关键词：糖尿病；外科手术；影响因素
糖尿病是一组由遗传和环境因素相互作用而引起的临床综合征。因胰岛素分泌绝对或相对不足以及靶组织细胞对胰岛素敏感性降低，引起糖、蛋白、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱。糖尿病是我国常见的慢性病之一，流行病学资料显示2010年我国糖尿病发生率达到9.7%[1]。据WTO预测全球2型糖尿病患者到2025年将突破3亿[2]。随着糖尿病患者逐年增多，因外伤等原因需要手术的糖尿病患者的比例也相应增高，目前公认糖尿病是外科手术的危险因素之一，然而糖尿病患者在外科手术时也会有诸多的因素影响其预后[3]。如：年龄、糖尿病病程、有无急慢性并发症、空腹血糖、糖化血红蛋白、手术时间、麻醉方式。手术前后的观察和有效的评估，会提高糖尿病患者外科手术的成功率，减少并发症的发生[4]。现总结普外科合并糖尿病的腹部手术患者，对西宁地区糖尿病患者手术的影响因素进行分析。
当患者需行外科手术治疗时，由于麻醉、手术创伤以及患者心理等因素，使患者处于应激状态，体内儿茶酚胺及糖皮质激素增加，精神紧张和伤口疼痛均使血糖增高；患者术后因禁食处于饥饿状态，能量代谢负平衡使血糖变化难以预测，术后易发生高血糖、低血糖或酮症酸中毒，从而影响手术治疗效果。DM患者手术的影响因素很多，经列项分组比较无统计学意义的未列入，现对8个有统计学意义的高危因素进行综述。
1年龄
随着年龄的增长，任何手术患者的风险都会增加，老年人重要脏器的功能有程度不等的减弱，DM的微血管损害、手术耐受能力、机体抵抗力和调节内环境稳定的能力下降，加重代谢紊乱，出现DM急性并发症和死亡的病例明显增多。2009年赵月华[5]在相关研究中指出对于糖尿病患者随着年龄的增长，手术风险越大，预后越差。
2血糖
DM围手术期血糖控制是降低手术危险性的最基本因素[6]，研究表明血糖≥11.1mmol/L的预后明显差于血糖<11.1mmol/L组。监测血糖浓度，及时调整胰岛素剂量，将血糖控制在一定范围内，有助于提高手术预后[7]。有研究表明HbAlc可作为糖尿病患者医院感染高危因素的监测指标之一，其稳定性优于空腹血糖值。2015年王静[8]等在研究中指出有效的血糖控制可提升糖尿病患者的预后，减少并发症。
3糖尿病病程
糖尿病患者病程较长者多有冠状动脉、微血管损害，血管条件差，再加上电解质紊乱的影响，无痛性心肌梗死、恶性心律失常的并发症较高。出现各种DM慢性或隐性并发症几率升高，对手术的危险性增加，预后亦差。2015年李福龙[9]研究发现对于糖尿病病史的有效评估，可提高患者术后生活质量。
4手术时间
手术时间愈长对机体的损伤越大。C-反应蛋白常作为创伤反应伤情的观测指标，也是反应炎症非特异性标志物。细胞因子IL-1、IL-6、TNF等在创伤应激中扮演重要的角色，参与免疫调节、炎症反应等。IL-6作为B细胞刺激因子，能刺激B细胞增殖[10]，诱导其终末细胞分化成免疫蛋白分泌细胞，能促进T细胞活化，另外IL-6可引起急性期反应蛋白的增高，诱导发热，参与机体的炎症反应的病理生理过程。2010年苏静[11]研究发现在不同手术时间的组别之间，术后IL-6和CRP血中浓度的增高随手术时间的延长而明显。临床上，尽量缩短手术时间对减轻术后炎症反应和减少术后并发症感染几率是有积极意义的。术后血糖的升高程度随手术时间的延长而明显，与手术后应激激素水平的升高有一定的相关。
5麻醉方式
由于外科手术的创伤以及麻醉的应用，会增强糖尿病患者的应激反应，从而加重血糖在人体内代谢的失衡，大大增加糖尿病患者围手术期并发症和死亡的发生率，所以，麻醉管理就成为控制糖尿病患者围手术期血糖平衡的一个重要内容。麻醉剂则会使血糖升高0.54～2.70mmol/L[12]。研究发现，糖尿病术后1h血糖水平高于术前，全麻组胰岛素的使用剂量明显高于硬膜外麻醉组，血糖升高值也要大于硬膜外麻醉组。在全麻手术过程中，手术创伤可导致机体稳态被破坏，引起免疫系统失调，同时，胰岛B细胞功能被抑制，引起血糖波动，严重影响血糖代谢，使组织对胰岛素的敏感性降低，机体不能有效利用葡萄糖；氧化能力下降，机体对血浆葡萄糖的清除率下降，导致葡萄糖生成和利用率升高，进而使血糖浓度升高。手术的创伤越严重，血糖升高越明显。2012年于宝旭[13]研究指出对于糖尿病患者进行麻醉的方法也是手术的重要环节之一。所以糖尿病患者进行外科手术时，应首选硬膜外麻醉。
6伴有感染
糖尿病合并感染的发生率为23.78%[14]，低于国内大多数报道结果。糖尿病人糖、蛋白质代谢的异常使得机体免疫机制受损，多种防御功能受损，白细胞的转化吞噬功能下降，免疫球蛋白补体水平下降，一旦感染难以控制[15]，同时感染又可使糖尿病代谢紊乱加重，机体的免疫力进一步受到限制，诱发各种并发症，增加病死率。糖尿病患者比一般患者更容易发生泌尿道感染[16]，感染是糖尿病患者死亡的重要原因之一[17]。2015年赖静波、任惠龙、王苏华等[18]研究发现，合并感染患者术后预后差，住院时间长，并发症多。
7高血压
2015年李丽萍[19]在"高血压患者心血管内分泌激素和胰岛素的抵抗作用分析"中指出糖尿病并发有高血压、冠心病所起的一系列病理生理的改变，重要脏器应激时的代偿功能明显下降，严重影响了围手术期病人的预后，手术的危险性增加。
8 C肽及胰岛素分泌功能
葡萄糖具有特异地选择性地激发胰岛素原的mRNA译速加快作用，故葡萄糖激发INS、C肽释放更能反映糖尿病病生理的变化，C肽水平能反映糖尿病控制的好坏、评价β细胞功能恢复情况及贮备功能[20]。口服75g葡萄糖做糖耐量、INS、C肽释放试验对术前糖尿患者的诊断、分型以及评价糖尿病患者胰岛β细胞功能都有重要的意义，并能指导术前用药以有效地控制血糖，可提高手术的安全性及减少术后并发症。2003年吴彩兰、李凤仙等[21]研究指出对于其有效的评估可提高手术的安全性，减少术后并发症。
9总结
综合上述因素，随着我国糖尿病发病率的逐年升高，并逐渐呈现出低龄化发展趋势，而各种并发症也具有较高的发病率。对于腹部外科糖尿病患者的临床诊治，在围手术期危险因素很多，直接影响预后，加强糖尿病人手术期的管理，控制和正确认识危险因素是圆满完成手术并安全度过手术期改善预后的关键之一。
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编辑/申磊
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