【摘要】 目的探讨百草枯中毒的现状、机理、诊断、治疗、及预防。 方法通过社会调查、临床诊疗文献检索进行统计、分析、汇总。 结论百草枯中毒时有发生，但治愈率极低，与其生产审批不合格，尚无特效解毒药，及与医护人员对其毒性认识不足，治疗不当，密切相关。
【关键词】百草枯中毒；表现；诊断；治疗；预防
百草枯（Paraquat.pQ）为速效触杀型灭生性除草剂，又名对草快、克芜踪，为白色结晶，易溶于水，稍溶于丙酮和乙醇，在碱性介质中不稳定，为联吡啶类除草剂。人体接触后发病机制目前尚不够清楚，一般认为百草枯为一种电子受体，吸收入体可活化产生大量自由基，从而造成组织细胞损害，肺是其主要靶器官。
1 机理
百草枯可经皮肤、呼吸道、消化道吸收，吸收后通过血液循环几乎分布于所有的组织器官，主要蓄积在肺和肌肉中，排泄缓慢，因此毒性作用可持续存在。病变主要发生于肺，称为百草枯肺（paraquet lung），肺中浓度较高，肺纤维化常在第5~9 d发生，2~3周达到高峰，最终因肺纤维化呼吸窘迫综合征死亡。中毒机理与超氧离子的产生有关，百草枯吸收后主要蓄积于肺组织，被肺泡Ⅰ、Ⅱ型细胞主动摄取和转运，经线粒体还原酶Ⅱ、细胞色素C还原酶催化，产生超氧化物阴离子（O-2）、羟自由基（OH-）过氧化氢(H2O2)等，引起细胞膜酯质过氧化，损害I型和Ⅱ型肺泡上皮细胞，引起肿胀、变性和坏死，抑制肺表面活性物质的产生，基本病变为增殖性细支气管炎和肺泡炎。肺的形态学变化取决于摄入后生存期的长短。在1周内死亡者示肺充血、水肿，肺脏重量增加类似于氧中毒。生存期超过1周者，肺泡渗出物（含脱落的肺泡上皮碎屑巨噬细胞、红细胞及透明膜）机化、单核细胞浸润出血和间质成纤维细胞增生、肺泡间质增厚，其结果发生广泛的纤维化形成蜂窝状肺及细支气管扩张。百草枯中毒可引起肾小管坏死，肝中央小叶细胞损害坏死、心肌炎、肺动脉中层平滑肌增厚及肾上腺皮质坏死等。
2 临床表现与诊断
2．1 临床表现
2．1．1 局部刺激反应 皮肤可致接触性皮炎、皮肤灼伤、红斑、水疱、溃疡等；高浓度接触指甲、指甲出现白点、横断、脱落；眼接触发生结膜、角膜灼伤、溃疡；呼吸道吸入，鼻喉刺激症状、鼻出血。
2．1．2 消化道 经口中毒者，口、咽烧灼感，口，食管糜烂、恶心、呕吐、腹痛、腹泻，甚至呕血、便血、胃穿孔。重症出现肝区疼痛、肝肿大触痛、黄疸、肝功能异常，肝损害常在第1~3 d，严重者可致急性肝萎缩。
2．1．3 肺 肺损伤最为突出和严重。患者胸闷、咳嗽、呼吸困难、紫绀。严重中毒者24 h内出现肺水肿、肺出血，1~3 d内因ARDS死亡。急性期存活者，1~2周内发生进行性肺纤维化，呼吸窘迫、紫绀、呼吸衰竭死亡或遗留肺弥散功能障碍。
2．1．4 心、肾 少数可发生心肌损害。患者可出现腰痛、肾区叩痛、少尿、无尿、急性肾功能衰竭。肾损害常发生于第1~3天。
2．1．5 中枢神经系统 头晕、头痛、肌肉痉挛、抽搐、昏迷等。亦有部分患者神志较清楚。
2．2 辅助检查
2．2．1 实验室检查 外周血白细胞计数明显升高；血尿中可检出百草枯含量；血气分析见低氧血症、呼吸性碱中毒或呼吸性酸中毒，毒物分析可见不同程度百草枯成分。
2．2．2 肺部X线片、CT检查 中毒早期（3 d~1周），主要为肺纹理增多，肺间质炎性变可见点、片状阴影，肺部透亮度减低或呈毛玻璃状；中期（1~２周），出现肺实变或大片实变，同时出现部分肺纤维化；后期（2周后），出现肺纤维化及肺不张。心影扩大或显示心包积液。
2．2．3 心电图（ECG） 见心肌缺氧损伤或坏死等表现。
对有可疑的全身中毒表现者，要测定尿中的百草枯，以排出身体吸收的可能。现没有通过皮肤吸收造成的血浆浓度增高和接触时间关系的资料，但如果接触24 h后尿中百草枯仍为阴性，则全身中毒的可能性不大。但如果尿测定为阳性或有任何全身中毒的表现，则要测定血中百草枯的量，并紧急处理。急性中毒者，血浆中百枯草水平与生存率有一定关系，若在摄入后6、8、24 h血液中除莠剂浓度超过21、2、0．2 mg/L，则难以存活。
2．3 诊断 有明确的接触或口服百草枯药物史，上述临床表现和实验室检查，特别是肺损伤，和生物样品中百草枯的检测。
3 处理与治疗
目前仍处于探索阶段，本品尚无特效解毒药，原则上仍以阻止吸收，加速排泄，对已受损器官进行对症治疗，尽可能恢复器管功能为主。现行的治疗方法包括洗胃、导泻、血液透析、血液灌流和抗自由基药物、免疫抑制剂的应用等。
3．1 清除毒物
3．1．1 口服百草枯的应急处理 应立即口服或经胃管注入解毒剂，解毒剂采用15%漂白土混悬液（成人1 L，儿童15 ml/kg）或20%活性炭混悬液（成人100 g，儿童2 g/kg）。然后催吐、洗胃和用硫酸镁导泻。保护胃黏膜，可用活性炭30~50 g，硫酸镁15 g稀释后胃管灌入。导泻可用番泻叶10~15 g用200 ml水冲泡口服，其同时有止血作用。
注意百草枯有腐蚀性，洗胃时应避免造成食管或胃穿孔（应反复多次）。
3．1．2 其他部位毒物的清除 完整的皮肤对百草枯有屏障作用，但局部皮肤接触百草枯可引起强烈的刺激性反应，故受污染后应尽快脱去污染的衣物，注意避免皮肤的磨损，用清水或弱碱性液体彻底冲洗。皮肤被百草枯浓溶液污染后，要注意每天护理刺激/损伤病变（因灼热感和化学性烧伤1~3 d内可以加重）。眼部污染立即用清水冲洗15 min。
3．1．3 加速毒物排泄 百草枯主要以原形经肾小球滤过和肾小管主动排泄，吸收后24 h可出现肾小管损害。早期强制性利尿理论上是有效的，可用速尿、利尿酸钠或甘露醇。应保持尿量200 ml/h，必要时可给予速尿20 mg静脉推注，1次/4~6 h。
3．1．4 血液灌流（HP）和血液透析（HD） HD和HP治疗的原理是通过弥散、对流和吸附的方法清除进入体内的毒物，治疗的效果与毒物种类、毒物清除的速度和程度有关。如何选择合理的净化方式对治疗效果影响很大。对于水溶性强、蛋白结合率低的毒物，往往采用HD治疗；而对于脂溶性、蛋白结合率高的毒物，选择HP治疗，均取得了较好疗效[1]。当重症患者合并心力衰竭、肾功能衰竭、脑水肿、肺水肿、休克或水电解质紊乱时，即采用HP联合HD治疗，效果也相当明显[2]。
普遍认为HP比HD更为有效。对于重症患者目前国内已广泛应用血液净化清除体内毒物，百草枯易溶于水，并且可引起全身炎症反应综合症，因此多以选择血液灌流加血液透析合适，血液灌流可清除血液中的毒物，而血液透析又可清除血液中的炎症介质，降低组织器管受损程度，缓解病情，延缓全身炎症反应综合症的发生。采用HD和HP技术成功的关键在于掌握好时机，无论HD或是HP，都应尽可能在中毒4~12 h内进行，且越早越好。因为此时血液中药物或毒物浓度到高峰，且多以游离状态存在，因此清除的效能最高。每次HD治疗时间为3~5 h，HP或HP联合HD治疗时间为2~3 h，一般不超过3 h，因为炭肾所装的活性炭在150 g以下，做3 h毒吸附剂表现基本饱和，再延长时间不仅不能增加毒物清除率，其所吸附的物质反而开始被解除置换下来，使病情加重。血液灌流对白草枯的清除率,是血液透析的5~7倍。而血液灌流的不良反应是血小板一过性减少，因此，治疗中应密切观察患者血象，注意有无出血。
HP和HD只能清除血液中的毒物，故治疗前不应忽视常规的内科治疗，特别是洗胃，洗胃是经胃肠道吸收毒物的治疗基础，洗胃不彻底或不洗胃，会严重影响治疗效果。此外，HP和HD不能纠正毒物引起的病理生理改变，与解毒药物的作用机制完全不同，若有特异性解毒药物一定要使用。而且，HP和HD在清除毒物的同时，也能清除抢救药物。一定要注意抢救药物的补充。对有机磷中毒患者，如果其在HP前已达阿托品化，在HP时可暂不用阿托品或根据病情使用，HP后改为维持使用。
3．1．5 血浆置换术(PE)
3．2 药物治疗 目前，对百草枯中毒治疗仍无特效解毒剂，现有治疗手段主要是通过清除自由基、抑制免疫应答对症治疗。
3．2．1 抗自由基药物 维生素C、维生素E、谷胱甘肽的抗氧化作用己基本得到公认。
3．2．2 激素和免疫抑制剂 常规剂量的激素抢救百草枯中毒并不能收到预期的效果，早期大剂量使用激素并联合用药治疗可降低百草枯中毒病死率。
3．2．3 对症处理 口腔、食道和胃的腐蚀性损伤可引起剧痛，可给予强止痛药及保护胃黏膜的药物治疗；处理口腔溃疡和感染，清洗口腔可用多贝尔氏液或洗必泰漱口液；口咽部和食道损伤者需禁食，补液（电解质）；氧气能够增强百草枯的毒性，除非有严重缺氧（PaO2<5．3 kPa，或ARDS时）才可用低浓度氧气吸入或用呼气未正压通气给氧，禁用高压氧。
有报道显示，小剂量左旋多巴竞争性抑制百草枯通过血脑屏障进入中枢神经系统，起到对脑神经保护作用；而大剂量左旋多巴则使已形成的纤维状 α-Syn（α-突触核蛋白）解聚，出现明显的毒性作用。
适当中药对证治疗也有明显效果。
4 结果
总之，百草枯中毒患者，人口服致死量约为14 mg/kg，严重中毒死亡率高达60%~80%，幸存者也常遗留严重的肺纤维化。虽然无特效解毒药，但密切观察病情变化，建立合理的治疗方案，并用血液灌流，往往可以成功救治的。
5 预防
农民在使用百草枯中，经常通过摄取、吸入或皮肤接触而中毒，因此使用或接触百草枯的人必须配戴专门的面具和工作服，喷雾器必须没有任何泄漏。但是，即便完全按照使用说明操作，也难免不发生意外。所以医务人员提醒使用者必须倍加小心。
参考文献
［1］刘平，王海燕.血液透析疗法的适应症、时机选择及相对禁忌症.肾脏病学.人民卫生出版社，1996：1464-1466.
［2］ 汤伟光，李忠林，黄秀娟，等.血液透析串联血液灌流抢救急性重度中毒患者30例临床体会.中华肾脏病杂志,2001，17：15.
［3］ 叶任高.内科学.人民卫生出版社,2001：9.
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