【摘要】 目的 探讨老年人急性胆系感染的诊断和有效治疗方法。方法 回顾性分析本院收治的111例老年急性胆系感染患者的临床资料。结果 111例患者中手术治疗70例， 其中行经内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）及鼻胆管引流术（ENBD）15例及经皮经肝胆管造影及引流术（PTCD）5例， 治疗后好转出院。外科手术治疗50例， 20例发生并发症， 其中水电解质紊乱11例， 以低钾血症、酸中毒多见， 肺部感染18例， 切口感染、脂肪液化、麻痹性肠梗阻、急性肾功能衰竭各1例， 部分患者存在一种或一种以上的并发症， 死亡5例， 死于肾功能衰竭、呼吸衰竭、酸中毒、严重感染。内科保守治疗41例， 治愈34例， 死亡7例， 3例死于全身化脓性感染和多脏器功能衰竭， 2例死于心功能衰竭， 1例死于肾功能衰竭， 1例死于呼吸衰竭。结论 老年人胆道系统感染临床表现不典型， 并存病多， 病死率高， 准确的病情评估， 正确的治疗方法， 可提高治愈率， 减少并发症， 降低死亡率。
【关键词】 胆系感染；急性；老年人
胆道系统感染是临床常见病、多发病， 典型临床表现为右上腹痛、发热和黄疸。病情轻重不一， 轻者经内科治疗可迅速缓解， 重者可出现败血症、休克、多脏器功能衰竭而导致死亡。老年人临床表现不典型， 诊断相对困难， 由于老年人生理机能减退， 机体免疫力降低， 同时伴随有原发基础病种类较多， 易造成治疗上的困难[1]， 加上部分患者就诊时间晚， 错失最佳治疗时机， 病死率高。现将河南大学淮河医院收治的111例老年急性胆道感染患者的诊治经过报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 本组男50例， 女61例， 年龄在60～94岁， 平均年龄72岁。手术组（包括内镜治疗的患者）70例， 年龄在60～86岁， 男32例， 女38例。非手术组（保守治疗）41例， 年龄在75～88岁， 男18例， 女23例。
1. 2 临床表现 病程最长60余年， 最短4 h。80例有不同程度的右上腹疼痛或剑突下疼痛， 15例无明显腹痛；76例有黄疸；80例肝功能异常；40例电解质酸碱失衡；40例体温>38.0℃， 最高体温达41.0℃， 8例体温<36℃；20例表现为急性梗阻性化脓性胆管炎；1例表现为神志改变；1例以休克起病；85例B超发现结石（通常胆总管内径>10 mm， 即具有临床意义， 但该组患者中有2例胆总管内径达12～18 mm， 反复行CT、MRCP、B超检查未发现结石和胆总管下段占位性病变， 仅在手术时发现）；25例心功能异常；32例合并糖尿病；10例合并肾功能不全；6例有脑卒中病史；15例合并慢性阻塞性肺疾病；25例既往有胆道手术史。
1. 3 治疗方式 41例给予内科保守治疗；15例行ERCP+ ENBD术；5例行PTCD；50例行外科手术。
2 结果
外科手术治疗50例， 20例发生并发症， 其中水电解质紊乱11例， 以低钾血症、酸中毒多见， 肺部感染18例， 切口感染、脂肪液化、麻痹性肠梗阻、急性肾功能衰竭1例， 部分患者存在一种或一种以上的并发症， 死亡5例， 死于肾功能衰竭、呼吸衰竭、酸中毒、严重感染。内科保守治疗41例， 治愈34例， 死亡7例， 3例死于全身化脓性感染和多脏器功能衰竭， 2例死于心功能衰竭， 1例死于肾功能衰竭， 1例死于呼吸衰竭。15例行ERCP+ENBD、5例行PTCD均治疗后好转出院。
3 讨论
老年人随年龄增长， 胆囊排空能力下降， 奥狄氏括约肌弹性减弱或松弛， 易发生逆行性胆道感染， 其发生率高于青壮年。老年人胆道系统感染的特点：①起病急， 病情变化快， 加上机体反应能力差， 对疼痛感觉迟钝， 腹痛、发热不如青壮年明显， 加之腹壁肌肉萎缩， 腹部体征不典型， 腹痛、发热、黄疸三大典型症状均具备者并不多， 甚至部分患者甚至以神志改变、休克为首发症状， 故临床表现与病理变化的严重程度不相吻合， 容易延误诊断。本组15例患者临床无明显腹痛， 仅表现为上腹饱胀、早饱嗳气， 1例以神志改变为首发症状， 1例表现为感染性休克。②多有反复胆道感染病史。③就诊时间晚， 拖延了治疗时间， 导致肝脓肿、胆源性败血症、严重的肝肾功能损害、休克肺、胃肠出血、感染性休克、酸中毒致使救治困难死亡。该组内科保守治疗死亡患者中， 死亡原因主要为大量细菌和毒素经肝静脉进入体循环因引起全身化脓性感染和多脏器功能损害。因此在患者典型症状的基础上， 如出现休克及中枢神经系统抑制表现时， 应密切观察患者是否出现肝肾受损、低氧血症、水电解质紊乱、酸中毒。一旦出现应积极对症治疗， 以免延误病情， 失去救治机会。④老年人并存病多， 易掩盖和混淆本病的临床表现， 有文献报道高龄老年患者， 74%存在各种合并症， 最常见的为心血管疾病， 约61%的患者并存冠心病及高血压， 其他较多的有糖尿病、慢性支气管炎及肺气肿[2]。本组25例心功能异常；32例合并糖尿病；10例合并肾功能不全；6例有脑卒中病史；15例合并慢性阻塞性肺疾病；25例既往有胆道手术史。⑤易发生多器官功能衰竭。本组死亡病例主要死亡原因为多脏器功能衰竭。
老年胆道系统感染患者易出现胆源性或感染性休克， 早期抗休克、抗感染治疗是胆道感染治疗的基础。文献报道， 胆道感染的常见病原菌是大肠埃希氏菌、铜绿假单孢菌、产气杆菌、葡萄球菌属等[3]， 其次是厌氧菌感染。临床上多采用2代、3代头孢菌素、喹诺酮类及硝基咪唑类抗生素[4]， 因细菌耐药普遍存在， 铜绿假单孢菌最为严重， 仅对头孢他啶及亚胺培南敏感， 此外肠球菌属及葡萄球菌属也有多重交叉多比例耐药[5]， 所有患者治疗前均应行血培养， 如有条件， 行胆汁培养， 以指导临床上有针对性的用药。对于胆源性休克或感染性休克患者， 监测生命体征、中心静脉压， 首先给予扩容， 输入平衡液和低分子右旋糖酐， 改善微循环， 预防弥漫性血管内凝血， 给予多巴胺维持血压， 适量输入5%碳酸氢钠和电解质， 纠正酸中毒和电解质紊乱， 适量给予维生素K1、654-2， 改善肝脏凝血功能、减少腺体分泌、抗内毒素， 同时短期给予大剂量糖皮质激素对控制休克亦有一定帮助[6]。胆道感染几乎总是与一定程度的胆道梗阻有关， 在胆汁未充分引流前， 即使给予大剂量抗生素效果亦不佳， 因为胆汁淤积会减少药物从胆汁排出， 因此及早降低胆管内压力是治疗的关键。手术应以简单、准确、快速、有效为原则， 切记繁杂的术式， 同时又要保证引流通畅。应针对患者的病情选择手术时机， 根据术前诊断及术中探查分别采用胆囊造口术、胆囊切除术、胆总管切开取石术和T管引流术。有1例急性梗阻性化脓性胆管炎， 在外院保守治疗无效， 转入本院时已出现中毒性休克， 虽手术仍未能挽救生命， 1例因家属拒绝手术， 丧失手术时机而死亡。年龄不是手术的禁忌证。因老年人多伴有心、脑、肺、肾等方面的基础疾病， 传统外科手术的T管引流胆道减压风险大， 恢复慢， 并发症多， 死亡率高达50%[7]， 随着医疗技术的提高及医疗设备的先进， 微创治疗理念逐渐被接受， PTCD及ERCP逐渐应用于临床， 其具有简便、痛苦小、创伤小、费用低、恢复快、有效性的特点， 能在一定程度上与手术相媲美。文献报道老年患者对ERCP的耐受力与年轻患者相同， 甚至更好[8]。本组1例85岁胆总管结石患者， 反复出现发热、黄疸， 内科治疗暂时有效， 但反复发作， 给患者带来极大痛苦及心理负担， 家属商议后最终选择ERCP手术治疗， 术后恢复好。综上所述， 对于老年胆道感染患者要早发现、早诊断， 根据病情选择正确的治疗方式， 积极抗感染、抗休克、及时胆道减压治疗， 能在一定程度上降低并发症发生率及死亡率。
参考文献
[1]王雪峰，周学平，李松岗，等. 80岁以上患者急性梗阻性化脓性胆管炎合理治疗方式的选择.世界华人消化杂志， 2008， 16（26）： 3005-3008.
[2]廖文张. 92例老年人胆道感染的急诊诊治.医学临床研究， 2007， 24（11）：1962-1963.
[3]祝建军，汤雅琴，宋秀兰，等.胆道感染病原微生物学的研究与耐药性分析.中华外科杂志， 2000，38（5）：369.
[4]詹秀琴，唐德才，李德兴.胆道感染的用药指导.国外医学药学分册， 1999，26（5）：287.
[5]陈国忠，褚爱春，许辉文.胆道感染病原菌谱及其耐药性.中华医院感染学杂志， 2003，13（7）：687.
[6]吴阶平，裘法祖，黄家驷.外科学.北京：人民卫生出版社， 2006， 33（21）：72-73.
[7]马清珠，王焱，谢佳平，等.非X线下鼻胆管引流术对治疗急性化脓性胆管炎的临床意义.临床消化病学杂志， 2007， 19（4）： 259-260.
[8]陶增跃，孙建，张智勇，等.鼻胆引流术治疗高龄急性胆道疾病.中国现代手术学杂志， 2003，7（6）：428-429.
推荐访问： 诊治 老年人 感染 分析
