[摘要] 肝胆外科手术后，要根据患者实际合理使用引流管，注意保持引流管通畅，密切观察引流液和胆汁是否出现异常变化，避免引流管脱出和阻塞，掌握拔管指征和拔管后的护理管理。护士要密切观察患者是否出现切口感染和多重耐药菌感染，做好全面细致的护理管理，充分发挥引流管的作用，积极治疗切口感染和多重耐药菌感染患者，使其早日康复。
[关键词] 引流管；切口感染；多重耐药菌感染；护理管理
[中图分类号] R47 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2016）12（c）-0111-03
[Abstract] After the hepatic surgery， we should rationally use the drainage tube according to the practical condition， pay attention to keeping the smooth of drainage， closely observe whether the abnormal change occurs to the drainage and bile， avoid the abjection and blocking of drainage tube， master the extubation indications and nursing management after extubation， and the nurses should closely observe whether the incision infection and Multiple Drug-resistant Infection occur to them， do a comprehensive and careful nursing management job， fully give play to the role of drainage tube and actively treat the patients with incision infection and Multiple Drug-resistant Infection thus making them recover as soon as possible.
[Key words] Drainage tube； Incision infection； Multiple drug-resistant infection； Nursing management
在肝胆外科术后，放置引流管有利于患者及早康复。引流管选择和术后护理与手术成功率和术后康复有直接关系，主要表现在可提高疗效，减少并发症、避免再次手术。随着肝胆外科手术技术的发展，复杂手术得到大量开展，但没有明显降低术后切口感染的发生率，也可出现多重耐药菌感染。所以，肝胆外科术后应注意加强术后引流管、切口感染和多重耐药菌感染患者的护理管理，促使患者早日康复。
1 肝胆外科术后常用引流管及其护理管理
1.1 引流管的特点和适应证
1.1.1 双套管和三套管 这两种临床常用套管是将外界吸引装置连接引流管，大网膜等组织被其外层乳胶薄膜阻隔，使引流管保持畅通；同时乳胶薄膜管形成多个皱形的波纹脊，能够持续将引流液渗入套管内。经过改进的双套管为三套管，可使引流更为充分。由于被吸引区保持负压吸引，利用空气气流的流动保证引流管畅通无阻。使用三套引流管不仅能更加畅通和彻底引流，且放置时间较长也不能堵塞管腔，避免和降低了相关并发症的发生机会。
适应证：手术操作较为复杂或手术时间较长者；出现较多出血、胆汁、肠液漏出或黏稠引流液的患者；不能避免术后感染发生的患者；吻合口可能发生感染或瘘者。
1.1.2 T管及其引流的改进 为较好地引流胆管内的胆汁，可将无菌引流袋连接T管。适用于胆总管探查、胆胰壶腹括约肌切开成形、胆总管损伤修补和胆肠吻合等手术者。为保证形成完好的窦道，一般在置管后3周左右拔管，老年以及体质差者可适当延长至4周左右。胆汁是具有重要生理意义的消化液，为避免大量丢失胆汁，将持续引流改为间断引流，并根据手术及胆汁引流情况确定术后闭管时机和时间长短。适用于胆管畅通，胆汁清澈，胆道无感染和胆道支架引流管者。当术后3～4d胆汁清澈，很好地控制了胆道感染，肠功能恢复，可在每次进餐后夹闭T管1～2 h。这可使胆汁反流入肠道，胆汁丢失明显降低，有利于恢复患者的胆盐的肠肝循环和消化功能，胆道内压升高，肠内容物逆入胆道引起感染的机会得到降低。
1.1.3 烟卷引流条 适用于血液、体液不多的肝胆手术者。其基本原理是利用棉纱微孔间隙的虹吸作用和腹内外压力差将患者腹腔内残留血液和渗液引流出体外。这种方法可产生最佳的引流效果，但纱布易被血浆蛋白所堵塞，引流效果随时间延长可逐渐下降；同时，纱布中的血液可以作为良好的基质有利于细菌的生长繁殖，留置时间应适当掌握，最好低于48 h。
1.2 日常护理管理
1.2.1 保持引流管通畅 在引流管临床護理过程中，护士应将其妥善固定，详细解释引流管保持畅通的重要性和对疾病治疗的意义，避免体位变换或下床活动时将引流管拉出；引流管不得打折和扭曲；为保证引流通畅应将引流袋分接于各管并定期更换，引流液要及时记录并倾倒；为杜绝反流和逆行感染的发生，应在腹部平面以下放置引流袋。应将中心泵负压吸引器常规连接在三套管上，要持续吸引引流量多的患者，酌情间隔吸引引流量少的患者。
1.2.2 引流液的护理管理 护士要注意密切观察并记录引流液的颜色、性质和数量，当出现异常变化时，应及时做出护理判断并报告医生进行处置。引流液增多，若为腹腔内有活动性出血一般表现为血性，数量较多；若为腹水一般为淡黄色液体；若为腹腔感染可见其中有脓性絮状物；若流出胆汁一般呈现草绿色；若为肠瘘其中可见粪渣。
1.2.3 胆汁的护理管理 成年人每天正常分泌700～1 200 mL的澄清金黄色的胆汁。若患者具有较差的肝功能，可见量少或清稀胆汁；若引流出碎石或胆液，细小褐色沉淀存在于胆汁中；若患者合并胆管感染，可见胆汁混浊，出现异色，严重者可见脓性絮状物。
1.2.4 拔管和拔管后的护理管理 护士应掌握拔管指征：引流管中无液体引出，T管造影证实胆管通畅。符合上述指征者可予拔管，之后护士应密切观察患者是否出现异常变化，观察项目包括腹部体征、发热、引流口渗血渗液等，发现异常及时报告医生。
1.3 常见并发症的护理管理
引流管脱出和阻塞是肝胆手术后与引流管有关的常见并发症。
1.3.1 引流管脱出 患者清醒时活动或睡眠时误拉可致引流管脱出。要避免引流管脱出，护士应将引流管妥善双重固定，将其在床单上用别针或胶布固定，解释自我保护的重要性并教会其基本技能。
1.3.2 引流管阻塞 聚集或直径较大的凝血块、癌栓、胆液和坏死组织脱落等可能堵塞引流管。所以，护士应或嘱咐患者或其家属经常挤压引流管，也可用抗菌药稀释液冲洗疏通。操作时应严格遵守无菌操作原则，动作要轻柔，抽吸力要适宜。胆管出血者胆管壁的冲洗液最好选用1∶1 000去甲肾上腺素冰盐水，凝血块形成促进药（如凝血酶）严禁使用；护士要耐心观察冲洗后引流不佳的凝血块堵塞患者，有些患者能自行脱落，不必处理。护士应注意检查并定期冲洗长期置管者，选择适宜的冲洗液量和压力，意采取适当的措施，避免细菌沿引流管迁移至腹内深部定植而形成的继发感染。
2 切口感染的护理管理
2.1 切口感染观察的护理管理
护士应及早发现、诊断并处理肝胆手术后切口感染：遵医嘱行常规止血抗炎治疗，注意观察敷料是否渗血渗液、体温是否升高、切口和周围皮肤是否出现炎性改变，切口敷料要及时更换。当出现切口感染时，患者体温可升高，切口疼痛且逐渐加重，切口周围皮肤红肿和（或）出现波动感，重者切口可见脓性渗出物。早期遵医嘱切开引流冲洗感染切口，加强换药，经验使用抗菌药物并抽血做血常规及药物敏感试验，应用物理或药物的方法降低患者出现的高体温。肝胆外科术后患者腹腔引流管相对其他科室多，特别是T型引流管，一定要保持通畅，每1～2 h挤捏1次引流管，防止堵塞粘连。因为胆汁引流不畅可致患者体温升高，故要避免引流管扭曲受压折叠，保证引流通畅；同时要仔细观察各引流管引流液性状、颜色、引流量，并认真查阅比对之前的护理记录，一旦发现有异常之处，及时向医生汇报情况。为翻身、下床、排便患者采取措施，避免并及时处理引流管脱出或折断滑入腹腔。
2.2 营养和体液平衡的护理管理
肝胆外科患者术后常禁食，应维持水、电解质和酸碱平衡。肝脏是人体内最大的实质性腺体器官，功能繁多，肝脏能合成除球蛋白以外的大部分血浆蛋白。肝细胞严重受损时机体合成相关血浆蛋白尤其是白蛋白的能力和数量降低，久之可出现低白蛋白血症。肝胆外科患者多以肝功能损害为主，故术后应特别注意加强营养支持，及时补充白蛋白，促进切口愈合，并鼓励患者早期下床活动，促进胃肠功能恢复。肝胆外科患者年龄相对较大，并合并有基础疾病，应积极治疗糖尿病、高血压等疾病。糖尿病为切口感染高危因素，患者具有较低的免疫力和抵抗力，高血糖环境易引起组织水肿而致切口裂开，同时可促进细菌生长繁殖提高感染的发生机会；糖尿病患者成纤维细胞形成能力低下，切口愈合相对缓慢，因此应严格控制围术期糖尿病患者的血糖水平，饮食多样合理，保证蛋白质、矿物质和维生素供给，按照其食欲情况，鼓励少量多餐。如果不能进食，根据具体情况适当给予肠内营养及肠外营养，以纠正患者营养状况，增强机体免疫力。
2.3 心理护理
切口感染可增加患者痛苦和疾病负担，心理压力较大，甚或出现心理问题。因此，护士要经常巡视病房，通过良好的沟通交流技巧建立朋友式的护患关系，这是提高护理质量的基础。护士要针对护理评估结果，有的放矢地开展心理护理活动。为消除和缓解患者焦虑、担忧、抑郁等不良心态，护士要采用心理支持疗法，合理运用鼓励、安慰和支持等语言，合理利用肢体语言，尽可能地满足患者的心理需求；护士要利用适当的时机开展关于术后自我保健知识的健康教育活动，创设温馨的病室小环境，提高患者的愉悦情绪，使其树立治愈的信心和勇气，积极面对并配合切口感染的治疗和护理活动。
2.4 局部照射电磁波谱灯及其护理管理
要根据切口感染的实际选择电磁波谱灯局部照射治疗，并做好护理管理。操作前向患者及家属说明这种康复治疗的必要性和意义所在，消炎镇痛、避免炎症扩散、促进局部血循环、肉芽生长和创面愈合是早期局部照射TDP灯的作用。治疗前应将切口充分暴露，并将灯管预热5 min。治疗时，灯管与切口感染部位应相互垂直，照射时间在20～30 min之间，避免烫伤的发生。治疗室内空气流通应保持良好。
3 多重耐药菌感染的护理管理
当发现患者合并多重耐药菌感染后，应第一时间向医院感染管理科报告，并采取积极的护理管理措施。
3.1 隔离和消毒管理
要严格实施接触隔离措施。尽量安置患者于单间或将同种病原安置同室，减少不必要的其他人员接触，严禁与深静脉置管、气管切开、有开放切口及免疫功能抑制患者同室；床旁放置多重耐药菌警示卡，病历上贴接触隔离标志，告知患者及其家属相关注意事项，取得配合，消除其紧张情绪；尽量限制、减少人员出入隔离病房，设立专人诊疗护理；患者物品专用，床旁预备专用体温表和止血带，每日用酸化水消毒；干燥后置于弯盘中；预备快速手消毒液于床旁；每天使用专用物品后及时消毒；每位患者床旁备医疗垃圾袋，单独收集医疗废物，通过专用通道运送。护士在实施可能接触感染或定植患者的伤口、溃疡面、粘膜、血液和体液、引流物、分泌物、排泄物的护理操作时，应戴手套，必要时穿隔离衣；完成操作后，及时脱掉手套与隔离衣，必须按要求洗手；护士应陪同患者到其他科室完成辅助检查，告知医务人员使用后的器械及时清洁消毒；探视者离开病房前必须用快速手消毒液或肥皂液和流动水洗手；病房每日严格进行环境消毒；消毒和擦拭患者经常接触的物体、设备仪器表面和地面。
3.2 临床护理管理
寒颤高热患者的护理管理。寒颤高热（体温可达39～41 ℃）这一临床表现多见于多重耐药菌感染者。发现此类患者后，应根据患者实际立即采用物理降温，必要时给予药物降温的措施。降温过程中，要为患者吸氧，严密观察生命体征、意识、汗液排泄等是否出现异常，督促可进食患者多饮水，禁食患者遵医嘱适当增加液体量，防止虚脱。减少侵袭性导管插入。侵入性诊治措施会加重患者感染，特别是对高龄、住院时间长、伴有并发症者，应尽量避免或减少导尿、置胃管、留置深静脉导管等。如必须实施，应严格无菌操作。
3.3 生活和心理护理管理
加强患者的生活护理，如口腔护理、尿道口护理、皮肤护理等，加强营养，增强免疫力，减少并发症的发生。护士态度应热情、和蔼，充分理解患者的感受；告知隔离的目的和必要性，引导患者与亲朋好友适当沟通，取得患者及家属的配合；因地制宜做好知識宣教工作。
临床实践证明，全面细致的护理管理，有利于发挥引流管的作用，有利于切口感染和多重耐药菌感染患者的治疗，促使患者快速康复。
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（收稿日期：2016-09-18）
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