[摘要] 先兆流产中医临床治疗多以补益为主，补肾、健脾或者益气养血等，慎用活血化瘀药，但是临证中血瘀证亦不少见。本文分析先兆流产“瘀”的中医病因病机、西医发病机制，阐述活血化瘀安胎法在血栓前状态、宫腔积血以及宫腔粘连中的应用，介绍临床常用活血化瘀中药，并以医案论之。
[关键词] 先兆流产；血瘀；活血化瘀；医案
[中图分类号] R271.9 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）30-0134-04
[Abstract] TCM clinical treatment of threatened abortion is based mostly on tonifying， nourishing the kidney， invigorating the spleen or reinforcing qi and nourishing blood. Drugs for promoting blood circulation and removing blood stasis are used with caution， but the clinical evidence of blood stasis syndrome is also not uncommon. This paper analyzes the TCM etiology and pathogenesis and western medicine pathogenesis of the “stasis” of threatened abortion， and expounds the application of miscarriage prevention by promoting blood circulation and removing blood stasis in prethrombotic state， uterine hemorrhage and intrauterine adhesions. It also introduces the traditional Chinese medicine for promoting blood circulation and removing blood stasis commonly used in clinical practice and discusses with medical cases.
[Key words] Threatened abortion； Blood stasis； Promoting blood circulation and removing blood stasis； Medical cases
先兆流产是指妊娠28周前，出现少量阴道流血或下腹疼痛，无妊娠物排出，宫口未开，胎膜未破，子宫大小与停经周数相符合者[1]，相当于祖国医学的“胎漏”、“胎动不安”。中医认为本病病机为冲任损伤，胎元不固，病因多为肾虚、气血不足、血热、血瘀。历来医家对于妊娠用药均十分谨慎，安胎多以补为主，补肾、健脾、益气养血以安胎，主张慎用活血化瘀药、禁用破血逐瘀药。然而临床上亦不乏存在血瘀证的患者，单用常规补益方法，往往疗效欠佳。《素问·六元正纪大论》曰：“有故无殒，亦无殒也”。此时若从瘀论治，随证加减，合理把握用药剂量，中病即止，则能病去而胎安。
1先兆流产“瘀”的中医病因病机
宿有癥瘕瘀血占据子宫，或孕后不慎跌扑闪挫，或受清宫等金刃创伤，均可导致气血失和，瘀血阻滞胞宫、冲任，胎元失养而出现胎漏、胎动不安。活血化瘀安胎的应用在古代医家中已初见端倪，最早在张仲景的《金匮要略》中就有记载：“妇人宿有瘀病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为症痼害也，所以血不止者，其症不去故也，当下其症，桂枝茯苓丸主之。”《三因极一病证方论·产科二十一论评》中有“或因顿仆惊恐，出入触冒，及素有癥瘕积聚，坏胎最多”的见解。此外还有《傅青竹女科》中的就损安胎汤，《医林改错》中的少腹逐瘀汤等，皆主张活血化瘀安胎。《血证论》云：“离经之血虽清，鲜血亦是瘀血。”《景岳全书·妇人规》亦认为：“安胎之方不可执，亦不可泥其月数，但当随证随经，因其病而药之乃为致善！”因此，安胎仍应严格遵循中医辨证论治的原则，不可因妊娠而避瘀血而不治，若辨证明确存在血瘀证，非化瘀安胎不可。
2先兆流产“瘀”的西医发病机制
流产病因十分复杂，目前比较肯定的因素有染色体异常、解剖因素、内分泌异常、免疫因素、血型不合、感染等。随着现代医学的不断发展，血栓前状态这一病因越来越受到临床的关注和重视。流产的病理为底蜕膜出血、蜕膜海绵层出血坏死或有血栓形成，或由于底蜕膜反复出血造成胚胎的绒毛与蜕膜层分离，刺激子宫收缩而引起流产。血栓前状态是指由多种因素引起的凝血、抗凝和纤溶系统功能失调或障碍的一种病理过程，有易导致血栓形成的多种血液学改变。血栓前状态与中医的“血瘀证”相似。血瘀是指血液循行迟缓，或郁滞流行不畅，甚则血液瘀结停滞成积的病理状态。瘀血是血瘀病变的病理性产物。血栓前状态不一定发生血栓性疾病，但是处于妊娠这种生理性高凝状态时，凝血功能增强和纤溶降低可导致子宫螺旋动脉或绒毛血管血栓形成，使子宫血流灌注低下及胎盘灌注不良，增加血栓形成而导致流产[2-4]。
宫腔积血亦常见于先兆流产，根据出血的位置不同分为绒毛膜下出血和胎盘后出血。绒毛膜下出血多见于妊娠早期，是指绒毛膜板与底蜕膜分离出血，使血液積聚在绒毛膜与底蜕膜间。其病因尚不明确，可能是在妊娠早期胎膜的外层绒毛膜向蜕膜扩张时，一些因素促使绒毛外层的合体滋养细胞释放大量的蛋白水解酶，水解酶的水解作用引起蜕膜血管损伤，导致绒毛膜和蜕膜之间发生出血，直至出现血肿，胎膜剥离。因宫腔积血常会刺激子宫收缩从而将积血甚至妊娠组织物排出，故会导致先兆流产，甚至发生流产[5]，有报道还可能发生胎膜早破、早产及产后出血[6]。
3活血化瘀安胎的应用
3.1血栓前状态
血栓前状态与复发性流产的关系是当前临床研究的热点，抗凝治疗被公认为有效的治疗方法，减少妊娠丢失率。西医通常采用小剂量阿司匹林、低分子肝素或两者联合应用，可以明显降低流产率[7-10]。但是西医抗凝药物的用药仍存在很多不足，如明确的用药指征、疗效监测及用药剂量调整、短期及长远效应、皮肤过敏等问题。活血化瘀，则瘀去络通，冲任畅达，胎有所养，则胎自安。中医药对血栓前状态导致流产的治疗具有独特的疗效和优势，陈慧侬[11]教授运用当归芍药散合寿胎丸加减治疗复发性自然流产血栓前状态，取得较好疗效。李亚等[12]根据辨证采用补肾活血方或清热活血方加减联合西药治疗血栓前状态的复发性流产，效果优于单用西药治疗。若辨证存在血瘀，临证时采用活血化瘀法安胎，在辨证基础上或以补肾活血，或以清热凉血，或以养血活血，或以行气活血，使得冲任畅达，瘀祛而胎自安。
3.2宫腔积血
宫腔积血指的是阴道B超可见宫腔内、子宫壁与妊娠囊、子宫壁与胎盘之间呈新月形、三角形、环形液性暗区[13]。瘀血占据宫腔，血不归经，影响阴血下聚养胎，瘀不散则新血不生，故致耗血伤胎，胎失所养。多数医家认为本病多为肾虚血瘀，以补肾活血化瘀为大法。若宫腔积血范围大，则短时间内无法消失，且瘀久易化热，增加宫内感染机会。临床多予制军清热化瘀安胎，结合宫腔积血范围以及阴道出血情况，配伍化瘀止血之药对——三七粉、白及粉，常用剂量三七粉3～6 g，白及粉3～6 g。三七止血不留瘀，白及乃血家圣药，多用于内科血证，借鉴于其强大的止血功效，应用于妊娠血证。两者相配，可大大缩短宫腔积血消失的时间，疗效奇佳。
3.3宫腔粘连
宫腔粘连的发病率逐年增加，多由屡次清宫或者宫腔操作导致。血瘀是宫腔粘连的重要因素，由于胞宫、胞络、胞脉受金器利刃损伤而导致瘀血内停。宫腔镜下分离粘连的同时亦会加重胞宫、胞脉、胞络瘀阻的状态。活血化瘀药物可以改善子宫血供，促进子宫内膜修复，有利于改善盆腔瘀血状态以及子宫内膜容受性。存在宫腔粘连病史患者，孕后亦可酌加活血化瘀药，可畅通胞宫、胞脉、胞络，改善宫腔内环境，引领补益药物直入子宫，增加胚胎血供，有利于胚胎发育。
4常用活血化瘀药
现代药理研究证实，活血化瘀药物具有明显增加血管流量、抑制血小板凝聚、抑制血液凝固及防止血栓形成的作用，从而促进胎盘后或底蜕膜下血肿的吸收，同时活血化瘀法亦具有通过巨噬细胞吞噬坏死组织和异物的能力[14]。临床常用活血药物如下：当归养血活血，川芎行气活血，丹参活血祛瘀，赤芍、丹皮凉血活血，三七粉活血化瘀止血。
4.1当归
味甘、辛，性温，归心肝脾经，功效补血活血，调经止痛。当归既能补血，又能行血，补中有动，行中有补，为血中之要药，为“妇科圣药”。现代药理学研究来看，当归多糖有较强的抗凝血和止血作用，具有兴奋和抑制子宫平滑肌的双向调节作用[15]；可以激活不同种类的免疫细胞，也可以激活补体系统，促进细胞因子的生成，有利于免疫系统的恢复调节[16]。
4.2川芎
味辛，性温，归肝胆心包经，功效活血行气，祛风止痛。《日华子本草》曰：“治一切风，一切气，一切劳损，一切血，补五劳，壮筋骨，调众脉，破症结宿血，养新血，……，及排脓消瘀血。”现代药理研究认为，川芎可降低血小板表面活性，抑制血小板聚集，且能使已聚集的血小板解聚，具有抗血栓作用[17]。
4.3丹参
味苦，性微寒，归心、肝经，功效活血调经，祛瘀止痛。《本草纲目》曰：“能破宿血，补新血。”《妇人明理论》曰：“一味丹参散，功同四物汤。”丹参善治血分，活血而不伤血。现代药理研究表明，丹参可有效降低血液黏稠度、降低血浆纤维蛋白原、抑制血小板聚集、抗血栓形成等作用[18]。
4.4赤芍
味苦，性微寒，归肝经，功效清热凉血，散瘀镇痛。《神农本草经》曰：“芍药，味苦平。主邪气腹痛，除血痹、破坚积寒热疝瘕、止痛……生川谷。”现代药理研究认为，赤芍可通过降低血小板、红细胞聚集，延长凝血酶原时间、活化部分凝血酶原时间来减少血栓的生成[19]。
4.5丹皮
味辛苦，性微寒，归心肝肾经，功效清热凉血，活血化瘀。丹皮辛行苦泄，入心肝血分。《神农本草经》曰：“主寒热，……除坚癥瘀血留舍肠胃，安五脏，疗痈疮。”现代药理研究表明，丹皮可改善血液黏度、降低细胞的聚集程度而起到活血化瘀的作用[20]。
4.6三七粉
味甘，微苦，性温，入肝胃经，功效化瘀止血，活血定痛。《医学衷中参西录》：“三七，善化瘀血，又善止血妄行，为吐衄要药。……为其善化瘀血，故又善治女子癥瘕，月事不通，化瘀血而不伤新血，允为理血妙品。”现代药理学研究表明，三七具有活血与凝血双向调节作用[21]，可能通过影响凝血系统、血小板聚集和纤溶系统，抑制纤维蛋白溶解、形成血栓而止血[22]。
5医案举例
案1：吕某，32岁，2015年8月25日初诊，末次月经2015年7月20日，阴道少量出血1周，伴腰酸，目前停经36 d，今查血HCG 4420 IU/L，E2 237 pg/mL，P 18 nmol/L，B超提示宫内早早孕（7×6×5 mm暗区），子宫动脉血流：左侧：RI 0.91，S/D 11.1，右侧：RI 0.82，S/D 5.61，2012年、2013年均孕2～3个月左右难免流产行清宫术。刻下阴道少许流血，色淡红，伴腰酸，偶有小腹隐痛，胃纳可，二便调，舌质暗红苔薄白，脉细滑。予补肾健脾，化瘀止血安胎。处方：党参30 g，当归炭10 g，生地炭12 g，白芍20 g，黄芩10 g，炒白术10 g，桑寄生15 g，苎麻根30 g，菟丝子20 g，仙灵脾15 g，杜仲10 g，阿胶珠12 g，藕节炭10 g，山药15 g，白及粉 3 g（吞），炙甘草5 g。7剂。配合黄体酮针40 mg 肌注每日1次。2015年9月1日二诊，阴道出血止，8月31日查血HCG 23 476 IU/L，E2 256 pg/mL，P 52 nmol/L，舌脉同前，处方：党参30 g，当归10 g，生地12 g，白芍15 g，黄芩10 g，炒白术10 g，桑寄生15 g，苎麻根 30 g，菟絲子15 g，仙灵脾15 g，川断15 g，阿胶珠12 g，丹参10 g，三七粉3 g（吞），山药15 g，苏梗5 g，炙甘草5 g。7剂。改黄体酮针20 mg 肌注每日1次。2015年9月8日三诊，无阴道出血，今日B超提示：宫内活胎（胚芽9 mm，见心搏），子宫动脉血流：左侧RI 0.82，S/D 6.39，右侧：RI 0.81，S/D 5.27。中药调治至超过前次流产2周，之后随访至足月剖宫产一健康女婴。
按：2次难免流产属于复发性流产，属于祖国医学的“数堕胎”。中医对于此病的治疗，未孕时即强调“预培其损”，注重孕前调理，同时常结合现代医学的检测以明确病因，辨证与辨病相结合。《素问·奇病论》曰：“胞络者系于肾。”肾主生殖，复发性流产患者多存在肾虚，肾虚冲任不固，胎失所系，脾虚后天生化乏源，气血不足以养胎，气虚无力推动血行而成瘀，冲任不畅，胎元失养，屡孕屡堕。许多研究表明子宫动脉血流阻力升高可能是导致复发性流产的一个重要因素[23，24]。该患者B超提示子宫动脉血流阻力偏高，符合中医血瘀范畴。方中党参、山药、炒白术健脾益气，桑寄生、菟丝子、川断、仙灵脾补肾安胎，苎麻根、黄芩清热止血安胎，生地、白芍、阿胶珠滋阴养血，当归养血活血，丹参活血祛瘀，三七粉活血化瘀，苏梗行气安胎。有阴道出血时，可改当归为当归炭。全方共奏补肾健脾、活血祛瘀安胎之效。可见在辨证基础上应用活血化瘀药物不仅无损胎元，还可改善子宫动脉血流，增加胚胎血供，对胚胎发育有利，从而改善妊娠结局。
案2：徐某某，25岁，2015年3月20日初诊，末次月经2014年12月29日，孕36 d至今出现断续阴道流血，3月15日我院B超：宫内单活胎，宫腔暗区范围为25×29×8 mm，44×24×27 mm。妇科检查未见明显异常。目前孕80 d，阴道流血未止，量多2 d，伴腰酸，小腹胀痛，呕吐频繁，日4～5次，呕吐痰涎清水，精神软，大便干，舌质红，苔薄脉弦滑。治以养血清肝止呕，止血安胎。处方：太子参20 g，麦冬10 g，生地10 g，生白芍30 g，藕节15 g，仙鹤草30 g，焦山栀15 g，黄芩10 g，砂仁5 g，绿梅花5 g，旱莲草15 g，桑寄生15 g，苎麻根15 g，龙骨15 g（先煎），石决明18 g（先煎），姜半夏6 g，生甘草3 g。14剂。2015年4月3日二诊，孕3月+，一周余前阴道流血已止，呕吐明显好转。3月31日B超：宫内单活胎，宫内暗区范围为49×57×20 mm，46×32×6 mm。治以养阴清热，化瘀止血安胎。处方：太子参20 g，麦冬10 g，生白芍30 g，藕节15 g，仙鹤草30 g，焦山栀15 g，黄芩10 g，砂仁5 g，绿梅花5 g，旱莲草15 g，桑寄生15 g，苎麻根15 g，龙骨15 g（先煎），甘草3 g，生地炭15 g，三七粉3 g（吞），白及粉6 g（吞），制军10 g，玄参10 g，阿胶珠12 g。7剂。2015年4月10日三诊，无阴道出血，无呕吐，纳可。前方去砂仁5 g，绿梅花5 g，白及粉6 g，阿胶珠12 g。14剂。2015年4月24日四诊，4月21日见少量阴道流血，4月24日B超：宫内活胎，宫腔暗区46×33×18 mm，37×26×15 mm。前方加砂仁5 g，黄芪15 g，黄柏6 g，侧柏叶炭12 g，煅牡蛎18 g（先煎），白及粉6 g（吞）。14剂。2015年5月10日 B超：宫内单活胎，宫内暗区消失。之后随访未出现宫腔积液，足月剖宫产一健康男婴。
按：孕后阴血下聚胞宫以养胎，阴血不足，内热滋生而扰胎。肝血不足，肝失濡养，肝气挟冲气上逆而呕，又加重阴道出血。本案先予养血柔肝，和胃降逆止呕，缓解呕吐症状，同时配伍止血之剂。待呕吐缓解，阴道出血止，予以养阴清热、化瘀止血之法。方中重用生白芍养血柔肝，配伍甘草酸苷养阴，缓急止痛。患者宫腔积血日久，范围较大，瘀久易化热，故以制军凉血化瘀，藕节、仙鹤草、焦山栀清热凉血止血，龙骨、煅牡蛎镇静收敛固涩止血，三七粉活血化瘀，白及粉收敛止血，两者配伍，一动一静，止血不留瘀，化瘀不伤正。
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（收稿日期：2017-07-31）
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