[摘要] 在传统的临床决策过程中，临床专家的思维模式表现为经验型的黑箱模型，一般年轻医师难以充分理解并学习其决策思路。多方案择优临床思维过程是一个纵向思维和横向思维相结合的过程。即针对特定临床决策问题的系统求解，一要针对结构化（或半结构化）决策问题，根据决策条件初步选择若干治疗方案，二要针对非结构化决策问题做出进一步的分析选择。多方案择优临床决策思维模式，可用决策条件、治疗方案及预后三要素集合之间的逻辑关系来表示，将临床思维模式的黑箱模型转化为一个白箱模型。临床决策思维白箱模型的建立，对临床医师思维能力的教学培养也起到了一定的启示作用。即需要着重从“知识更新、技术培训、掌握指南和临床实践”四个方面来提高临床医师的决策思维能力。
[关键词] 临床决策；多方案择优；黑箱模型；白箱模型；临床教学
[中图分类号] R05 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210（2014）04（a）-0124-04
Thinking mode of clinical decision making for multi-scheme selection and clinical teaching objectives
WANG Yuehua HE Ziyang ZHAO Hongyu
Department of General Surgery， Xuanwu Hospital of Capital Medical University， Beijing 100053， China
[Abstract] In traditional clinical decision making process， experts" clinical thinking mode is an experience type of black box model. It is hard to fully understand and learn experts" clinical thinking content for general young physicians. Clinical thinking process of multi-scheme selection is a combination of vertical and lateral thinking. To systemically solve specific problems of clinical decision making， the first step is to select some treatment actions preliminarily according to the decision condition for structured （or semi-structured） decision problems； the second step is to make further analysis and selection for non-structured decision problems. The clinical decision-making model for multi-scheme selection can be expressed by the logical relationship among the sets of factors as conditions， actions and prognosis. The black box model of clinical thinking mode is then transformed into white box model. The establishment of clinical decision making model of white box also plays a certain role in the training of clinical thinking ability for young clinicians. It is necessary to focus on four aspects as “knowledge update， technology training， guideline comprehension and clinical practice” to enhance clinical decision-making ability.
[Key words] Clinical decision making； Scheme selection； Black box model； White box model； Clinical teaching
临床医学专家所具有的特点之一是其拥有缜密的临床决策思维能力，能够面对复杂的临床问题做出快速准确的决策。然而，在传统的临床决策模式中，决策方案的确定一般依靠医生的直觉、以往的经验和已有的知识结构[1]。在多方案择优治疗选择决策中，临床专家在其大脑中运用大量医学信息进行决策思维的过程表现为经验型的“黑箱”模型[2]，年轻医师一般难以充分理解并学习其决策思路；甚至，有时即使决策专家本人也难以清楚地描述其决策过程的细节，因此，既往临床医师培养的“传、帮、带”逐渐积累学习模式的效率是比较低的。
另一方面，决策思维的黑箱模型也是开发人工智能临床决策支持系统（CDSS）过程中知识获取和决策模型建模的瓶颈。本研究在前期的网络智能CDSS研究过程中，对多方案择优临床专家决策思维的相关内容进行了解析，提炼出了临床专家决策思维过程中需要思考的必要元素及其逻辑关系，从而建立了决策思维的“白箱”模型，既可用于指导CDSS建设中知识获取和决策模型建模，又可用于指导对年轻医师临床决策思维能力的教学培养，本文将分析多方案择优临床决策思维模式的特点及临床教学培养目标。
1 临床决策思维的黑箱模型
临床决策选择一般指医师对患者进行诊断，确诊某种疾病后，从多种治疗方案中择优选择一种最适合患者的治疗方案，即多方案择优。多方案择优需要科学的临床决策，具有多维度的特征[3-4]。观察分析临床专家的多方案择优决策思维过程，包括：首先医学专家掌握了某种疾病治疗方法选择的影响因素（决策条件）、相关治疗方法或方案的内容以及专家共识（诊疗规范、指南等）中的由条件组合决定选择哪些方法或方案的决策逻辑规则等；然后，再通过分析具体患者的病情信息，找出与决策规则相对应的若干可选决策方案；再结合自身知识和经验对可选方案进一步分析预测其实施预后情况（短期和远期效果、生存率、复发转移率、医疗费用效价比等），从而做出最终治疗方案的选择。上述临床决策过程涉及对大量医学信息的整合与分析判断，这个过程常常是在决策专家大脑中快速进行的，对于“考虑的决策因素？权衡了哪些方法？遵循的规范指南？循证医学依据？治疗预后如何？”等若干子问题的分析解决过程，对决策专家以外的人来讲犹如“黑箱”（图1），一般难以看透和理解，其决策过程和涉及内容的透明和准确性也难以保障。既往基于临床决策思维黑箱模型的“传、帮、带”教学模式，年轻医师主要跟随专家在临床工作中逐渐学习体会、积累临床经验，很难有效地大批量地培养高标准的专科临床医师。
图1 多方案择优临床决策思维的黑箱模型
2 临床决策思维的要素与关系
一般临床决策包括决策前的提出问题，搜集资料，预测未来，确定目标，拟定方案，分析估计和优选，实施中的控制和反馈，必要的追踪等全过程，是一个比较严密的逻辑思维过程，多方案择优是其中的一个关键环节。笔者曾总结了循证临床决策模式的临床思维可以分为纵向思维和横向思维两个过程[5]，纵向思维贯穿于临床诊断和治疗方案的整体决策思维过程中；而横向思维则为纵向思维每一个步骤的横向扩展，多方案择优过程也是一个纵向思维和横向思维相结合的临床思维过程。
对上述多方案择优临床决策思维过程进行深入的解析发现，针对一个特定临床决策问题的系统求解，一要能够针对结构化（或半结构化）决策问题根据决策条件初步选择行动方案，二要针对非结构化决策问题做出进一步的分析选择。解析临床决策思维过程可见，完整的临床决策需要考虑决策条件（condition，C）、治疗方法或方案等动作（action，A）及预后（prognosis，P）三要素及其逻辑关系，由此C、A、P三要素组成的产生式决策规则[8]如表达式1所示。
表达式1：如果{C1x1，C2x2，…，Cmxm}，那么{A1y1，A2y2，…，Anyn}和{Pa1z1，Pa2z2，…，Panzn}
其中：C代表决策条件，其下标表示C的序号，可有m个C，其上标xm表示第m个决策条件的取值，可以是定性、半定量（等级）或定量数值，C的集合{C1x1，C2x2，…，Cmxm}代表一条由决策条件组合成的规则，对应一个决策条件组（Gg）；A代表行动（治疗）方案，其下标数字表示A的序号，A的集合{A1y1，A2y2，…，Anyn}，代表对应一个条件组Gg可有n个相匹配的A，其上标yn代表对第n个行动方案的推荐等级；P代表预后预测，其下标an表示Pan与行动方案An的一一对应关系，其上标zn代表An的第z种实施方式，Panzn是An的第z种实施方式的预后，{Pa1z1，Pa2z2，…，Panzn}是针对一个条件组Gg所有n个A的一对一预后说明的集合。
3 临床决策思维的白箱模型
上述表达式1揭示了临床决策思维过程中需要考虑的三要素及其逻辑关系。进一步可将临床专家的决策思维过程的黑箱模型中的各项要素、规则与内容进行清晰的逻辑表达，即将黑箱模型转化为一个白箱模型（图2），决策逻辑结构清楚透明，让人容易理解，看得明白。由图2可见各个决策要素的内容及其逻辑的关系，其中从{C1x1，C2x2，…，Cmxm}到{A1y1，A2y2，…，Anyn}是针对结构化（或半结构化）问题的决策选择，空心是从决策条件到可选方案集合之间的决策规则体现，从{A1y1，A2y2，…，Anyn}到{Pa1z1，Pa2z2，…，Panzn}是针对非结构化问题的评估选择，实心是对多方案择优的必要的辅助决策选择过程。此决策思维的白箱模型，可用于指导CDSS建设中知识获取的内容、决策规则的建、辅助信息内容的建立及临床决策模型建模；也可用于指导临床医师培养解决复杂临床决策问题的临床决策思维能力。
图中字母和符号的含义同表达式1
图2 多方案择优临床决策思维的白箱模型
4 临床决策思维白箱模型的实例分析
临床诊疗规范、指南以及专家共识等均是临床决策的基本依据，而每年不断出现的循证医学研究成果是提高临床决策水平的基础。我国原卫生部医政司发布的《原发性肝癌诊疗规范》[7]（以下简称《规范》）所述肝癌多学科综合治疗模式体现了临床专家团队智慧的临床决策思维过程，以下针对特定临床决策问题“原发性肝癌多学科治疗选择”，进行多方案择优临床决策思维模式的应用分析。
4.1 决策条件
对肝癌疾病进行系统化分析，在《规范》中提示决定肝癌治疗方法的主要影响因素包括三个子问题，分别是全身健康状况、肝功能储备和肿瘤分期特征，前两者是独立的决策条件，后者是综合性的决策条件。
“全身健康状况”（C1）采用一般体力活动状态（PS）评分[7]，评分为0～5分。“肝功能储备”（C2）采用肝功能Child-Pugh分级方法，其分级标准是按总评分划分，5～6分为A级，7～9分B级，10～15分C级。肿瘤分期特征采用影像检查结果，包括肝外转移、血管侵犯、肿瘤数目、肿瘤大小[7]，这四个分期特征都是影响治疗方法选择的独立因素，故分别视为一个独立决策条件。另外，“肝外转移”又包括肝外器官转移或淋巴结转移任何一种情况，“血管侵犯”包括门静脉主干侵犯或肝静脉主干侵犯任何一种情况。
4.2 治疗方法或方案
决策选择的行动即治疗方法或方案。通过对肝癌治疗方法的全方位调查分析，目前可供选择的治疗方案如下：手术切除、局部消融、肝移植、经导管化疗栓塞、放射治疗、分子靶向药物治疗、系统化疗、支持对症治疗以及手术切除联合局部消融和局部消融联合经导管化疗栓塞等。对每种治疗方案具体内容的介绍和操作规范请见相关文献，本文不做重述。
4.3 决策选择的规则及决策流程
分析归纳临床决策条件，建立与行动方案相对应的决策规则是临床决策选择的关键环节。根据决策逻辑，理论上决定治疗方案选择的规则数量是各个条件分支的组合，根据上述六项决策条件，即可以有144（2×2×2×2×3×3）种组合。但在临床实际应用中，通过相似规则合并后共产生7组决策条件组合规则，如《规范》中肝癌多学科综合治疗模式临床决策流程图（图3）所示，每条决策规则在决策流程中通过多个决策步骤实现。每一条决策条件组合规则，决定着可供选择的若干治疗方法或方案的集合。临床专家决策过程的第一步，即根据具体患者的病情状况，找出规则组合对应的方法或方案的集合。
HCC：肝细胞癌；TACE：经导管肝动脉化疗栓塞
图3 肝癌多学科综合治疗模式临床决策流程
4.4 实施预后评估
《规范》中的临床决策流程是专家团队的智慧结晶，根据循证医学确定了初步决策的临床决策规则，对于每一条决策条件组合的规则，都可能有多种治疗方法或方案可供进一步选择。因此，需要对初步决策方案的实施预后评估，即假设实施某项可选方案，根据现有循证医学研究结果的数据资料分析预测预后情况，再进一步选择具体方案，这是多方案择优决策选择的必要决策过程。另外，还需要针对某些非结构化的问题，例如医疗费用-疗效比、医疗技术水平及患者治疗预期等，再从多种可选方法或方案中进一步选择最终方案。本文所提出的白箱模式中的预后预测就是对假设执行某项治疗方法或方案时，对相关非结构化问题的总体分析说明。
对每条决策规则所对应的可选治疗方案集合中的每一种方法或方案，需要参考有关的循证医学文献数据做出进一步的评估选择。这些数据包括对每一种治疗方案的循证医学推荐等级及推荐依据。对治疗方案实施后的预后预测情况及各种应用案例。最终临床决策方案的选择也与实施治疗的专家本身的知识水平和技术能力密切相关。
5 临床决策思维能力的教学培养目标
临床思维能力是在临床实践中运用基础理论知识和临床基本技能，对具体临床现象进行分析和思考，最后做出科学判定的能力，是高层次医学人才必须具备的基本素质，也是衡量其治疗和诊断水平高低的标准。临床思维能力包括多个方面，其中逻辑思维能力是临床思维的核心，整体思维能力是现代医学进步的要求，创新思维能力是学科发展的关键，循证思维能力是指导临床实践的有效手段[8]。本研究所提出的多方案择优临床决策思维的白箱模型反映了临床决策选择的纵向和横向思维过程，是多种临床思维能力的综合应用。将横向思维与纵向思维相结合，以肝癌诊疗的有关问题为中心，总结了肝癌多学科治疗选择的一个完整的临床思维过程。这种临床决策思维的白箱模型，对年轻临床医师临床思维能力的教学培养也起到了一定的启示作用。即为了提高临床医师决策思维能力，需要着重从以下四个方面进行教学培养。
5.1 知识更新
对于一种疾病最新研究进展的系统了解是进行临床决策分析临床决策条件的基础。一般临床医生在大学期间所学的基本医学知识是极其有限的，而临床知识的丰富积累，不是一朝一夕达成的，需要一个长时期积累过程。因此，临床医师既要在临床实践中既要运用好相关疾病的基本临床知识，又要通过继续医学教育和自修学习，特别是加强交叉学科之间的学术交流与合作[9]，全面掌握相关疾病诊疗各个方面的研究进展。
5.2 技术培训
对于一种疾病各种治疗方法的全面了解是进行临床决策选择治疗方法的前提。现代临床诊疗技术处于快速发展期，针对每一种疾病，往往已经涌现出了多种治疗方法。目前，临床分科较细，一种疾病的各种不同的治疗方法，往往分布在不同的专业科室来实施，一个医生要全面掌握各种诊疗技术几乎是不可能的，因此一个医生先要对自己专业方面的技术重点掌握，而对于所治疗疾病的其他治疗方法，需要通过定期积极参加继续医学教育项目[10]加强了解。
5.3 掌握指南
对于一种疾病临床决策规则的分析掌握是进行临床决策选择的关键。本研究揭示了多方案择优临床决策思维所包含的内容，既需要系统分析病情状况，通晓各项治疗技术，又要及时学习掌握基于循证医学研究成果的临床决策规则。现代临床医学发展快速，得到广泛认可的临床决策规则常常是世界范围的循证医学研究成果，一般临床医生单凭自己的临床经验积累来决策是不够的。在既往的临床教科书中，对临床决策规则的内容描述是很不全面的，随着现代医学的发展，基于循证医学的大量临床标准、诊疗规范、专科指南以及专家共识不断涌现且不断更新[11]，有大量循证医学临床指南信息可通过互联网[12]学习查阅，这是临床医师需要及时学习掌握临床决策规则的智慧源泉。
5.4 临床实践
对于一种疾病多学科治疗的多方案择优临床决策选择的实践演练是对临床思维能力的应用检验与提高。临床上还有一些非结构化的决策问题，单凭理论学习或技术培训是解决不了的，而是需要将医学理论与临床实践相结合，通过反复参与解决实际临床病例的多方案择优问题，有效地提高临床决策思维能力。临床医师要通过学习-实践-再学习-再实践的过程，增强分析、综合、判断、鉴别的能力，通过经常参加临床疑难病例分析讨论，达到提高临床决策思维能力的最终目的。
综上，本文详细分析了多方案择优临床决策思维模式的白箱模型特点，不仅为网络CDSS的多方案择优临床决策模型的设计提供了逻辑规则的参考，更为年轻医师的临床决策思维能力的培养要点提供了具体的指导。
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（收稿日期：2013-11-13 本文编辑：苏 畅）
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