【摘要】 目的：了解健康管理团队在农村糖尿病管理中的作用，为农村糖尿病的规范化综合干预策略提供依据。方法：在大兴区庞各庄地区的2型糖尿病患者中招募200例志愿者，采用随机数字表法将其分为干预组和对照组，各100例。干预组以“健康管理团队”的形式开展健康教育，对照组给予一般药物的治疗，干预期限均为12个月。比较两组干预后血糖、血脂等临床指标变化情况及对糖尿病认知程度、行为改变情况。结果：干预组空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白、总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇指标低于干预前，差异有统计学意义（P<0.05）。干预后干预组患者空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇指标均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。干预组患者能够做到自我监测血糖，按照医生建议服用降糖药物，足部检查是否有溃疡或感染，低盐低脂饮食，减轻体重，每天坚持至少30 min锻炼，知道戒烟的重要性开始戒烟。同时干预组患者在糖尿病知识方面在干预前后比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论：健康管理团队能够帮助患者有效地控制血糖，并且帮助患者改变不健康的行为，提高自我管理的能力，提高患者的依从性，可以更有效地控制和改善糖尿病患者的健康。
【关键词】 健康管理团队； 农村； 糖尿病
中图分类号 R47 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2014）14-0146-03
The Evaluation of the Effect of Health Team on the Management of Rural Diabetes/LI Dong-mei.//Chinese and Foreign Medical Research，2014，12（14）：146-148
【Abstract】 Objective：To understand the effect of health management team on rural diabetes’ management， to provide data basis for the standardization of comprehensive intervention strategy for rural diabetes.Method：In daxing district panggezhuang recruited 200 volunteers in patients with type 2 diabetes， by using the method to random number table is divided into intervention group and control group， 100 cases each.Intervention group in the form of health management team to carry out health education， and the control group given drugs commonly， intervention period is 12 months. Comparing the two groups after intervention， the change of the blood sugar， blood lipids and other clinical indicators and cognition， behavior change of diabetes.Result：Intervention group fasting blood glucose， 2 h postprandial blood glucose， glycosylated hemoglobin， total cholesterol， triglyceride， low density lipoprotein cholesterol is lower than before and intervention， the difference was statistically significant （P<0.05）. Intervention intervention group patients after fasting blood glucose， 2 h postprandial blood glucose， glycosylated hemoglobin， triglyceride， low density lipoprotein cholesterol and other indicators are lower than the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Intervention group patients can do self monitoring of blood sugar， according to the doctor advised taking oral glucose-lowering drugs， check for foot ulcer or infection， low salt， low fat diet， lose weight， exercise at least 30 minutes every day， know the importance of quitting smoking began to give up smoking. In the knowledge of diabetes in the intervention group patients before and after the intervention to compare difference was.Conclusion：Health management team can help patients control the level of blood sugar， change unhealthy behaviors， and improve the ability of self management. So health management team can control and improve the health of diabetes more effectively.
【Key words】 Health management team； Rural areas； Diabetes
First-author’s address：Panggezhuang Town Central Hospitals， Daxing District，Beijing 102601，China
糖尿病属于慢性终身代谢性疾病，是我国最为常见的疾病，其发生发展与生活方式有着密切的关系[1]。病情发展到一定程度会引发很多其他病症，严重影响着人们的生存质量[2-3]。根据国际糖尿病联盟（international diabetes federation，IDF）统计，2000年全球有糖尿病患者1.51亿，而目前全球有糖尿病患者2.85亿，按目前速度增长的话，估计到2030年全球将有近5亿人患糖尿病[4]。2010年4月份中华医学会糖尿病分会公布的数据显示：中国有糖尿病患者9200万，糖尿病前期患者1.42亿[5]。糖尿病是由不同原因引起胰岛素分泌绝对或相对不足以及靶组织细胞对胰岛素敏感性降低，导致体内糖、蛋白质、脂肪代谢异常，以慢性高血糖为突出表现的疾病[6]。国际糖尿病联盟推荐的综合治疗方法包括饮食、运动、药物、自我监测、健康教育5个方面。有研究表明，通过强化教育、控制饮食、减轻体量等途径能明显改善患者的大部分代谢指标，取得良好的干预效果[7]。2012年3月笔者所在医院与北京市糖尿病防治办公室成立了“糖友俱乐部”庞各庄分部，对糖尿病患者实施健康教育，同时成立了健康教育管理团队，通过一年来所有成员的共同努力，对糖尿病患者的病情控制起到了一定的作用，为本地区构建合理且有效的糖尿病社区综合管理模式提供依据。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
在北京市大兴庞各庄地区招募200例50岁以上的2型糖尿病患者，采用随机数字表法将其分为干预组和对照组，各100例。干预组男48例，女52例，平均年龄（63.26±7.45）岁，其中合并高血压23例，冠心病8例，脑卒中1例。对照组男49例，女51例，平均年龄（67.38±7.67）岁，其中高血压21例，冠心病6例，脑卒中2例。两组患者性别、年龄、并发症等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 建立个人档案 将社区的2型糖尿病患者按姓氏拼音顺序排列，建立个人健康档案并编号，专人专柜管理[8]。个人档案的内容包括：（1）个人基本卡，包括患者姓名、性别、年龄、职业、文化程度、地址、联系电话、经济状况、身高、体重、腰围、臀围等。（2）各项检验指标卡，以表格的形式记录患者的血糖、尿糖、血压、血脂等结果。（3）治疗卡，包括饮食、运动、药物治疗情况及发放资料情况。（4）自我管理教育卡，一式两份，包括饮食指导、运动指导、自我监测、自我管理等，一份交给患者，一份存档。
1.2.2 管理团队 由庞各庄医院负责选拔具有中级以上专业技术职称的全科医生、高年资社区护士和分管健康教育的预防保健医师组成“健康管理”团队，由北京协和医院内分泌的专家对团队成员进行糖尿病综合管理的培训工作，统一认识和方法，规范干预方法及干预中的质量控制。
1.2.3 健康教育 对于干预组的糖尿病患者，每两个月进行一次健康教育讲座，由全科医师进行糖尿病知识的讲解，由护士对每位患者进行饮食、运动、药物治疗等方面的个体化指导，并记录到个人档案中，预防保健医师以电话形式对患者进行跟踪，敦促患者参加健康干预活动。对照组按照传统的方法进行管理。
1.3 数据收集
于基线（0月）和干预后（12个月）分别采用物理、实验室检查和问卷调查收集效果数据。
1.3.1 一般情况 包括姓名、性别、年龄、学历、年收入等。
1.3.2 躯体健康监测 包括体重、总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白等。
1.3.3 问卷调查 由慢性病管理专家设计，包括糖尿病症状、预防控制措施、糖尿病管理理念、控制措施以及行为改变等知识，经预调查和修改后使用，问卷具有较好的信度和效度。行为改变评价分自我监测血糖、服用降糖药、足部检查、低盐低脂饮食、减轻体重、坚持锻炼、戒烟7项，每项分4个评分等级，单项总分共计10分。行为改变率（%）=单人7项总分/本组满分。根据分值做秩和检验得出Z值。
1.4 统计学处理
所得数据采用SPSS 13.0统计学软件进行处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用字2检验，非参数检验用秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 糖尿病知识
干预组患者对糖尿病症状、预防控制措施、糖尿病管理理念、控制措施的了解比例与干预前比较有明显的上升，干预前后比较差异有统计学意义（P<0.05），而对照组干预前后无明显变化，差异无统计学意义（P>0.05）。详见表1。
表1 干预前后两组患者糖尿病知识比较 例（%）
组别时间症状预防措施糖尿病管理理念控制措施
干预组（n=100）基线30（30）40（40）28（28）36（36）
12个月87（87）*90（90）*92（92）*91（91）*
对照组（n=100）基线32（32）36（36）34（34）40（40）
12个月31（31）38（38）33（33）41（41）
*与基线比较，P<0.05
2.2 躯体健康监测指标
干预前，两组躯体监测指标比较差异无统计学意义（P>0.05）。干预组在干预12个月后，空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白、总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇指标与干预前比较，差异有统计学意义（P<0.05）。对照组总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇两项指标与干预前比较差异有统计学意义（P<0.05）。从干预与对照的比较看，干预12个月后，干预组的空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇与对照组比较差异具有统计学意义（P<0.05）。详见表2。
2.3 行为改变
问卷调查发现，干预组患者能够做到自我监测血糖，并记录血糖结果；按照医生的建议服用降糖药物；足部检查是否有溃疡或感染；低盐低脂饮食；减轻体重，每天坚持至少30 min锻炼；知道戒烟的重要性开始戒烟。对照组的改变包括低盐低脂饮食。详见表3。
3 讨论
糖尿病是一种需终身治疗的疾病，严重威胁人类健康的常见病，且由于病理机制尚不完全清楚，目前尚缺乏根治糖尿病的药物[9]。同时糖尿病是一个涉及多系统的全身性疾病，需要多学科协作和综合防治，因此糖尿病患者需要不同专业、不同学科的医护人员共同管理，即团队管理[10]，团队的核心成员包括内分泌医生、糖尿病专科护士及专职营养师，其外围成员包括心理学家、社会工作者、运动专家、药剂师、眼科医生等[11]。
糖尿病的团队管理在国外已形成一套完整体系，在我国糖尿病团队管理模式刚刚起步，主要由临床医生和护士承担。2012年3月笔者所在医院与北京市糖尿病防治办公室成立了“糖友俱乐部”庞各庄分部，对糖尿病患者实施健康教育，同时成立了“健康管理团队”，通过对本文的研究发现，健康管理团队在农村糖尿病管理工作中的效果是明显的。社区健康管理团队模式是社区卫生服务中的一种新探索，更能较好地发挥“六位一体”的功能。
由于农村地区的糖尿病患者知识水平低、接受能力有限，这就需要健康管理团队针对不同患者的情况，采取多样化的健康教育方法，保证健康教育的效果，通过团队成员的共同努力，加强患者参与自身治疗的自主性和积极性，使患者能够正确对待自身疾病，自觉改变不良生活习惯和行为，增强健康意识和自我管理能力[12]，提高和巩固治疗效果，从而让团队管理模式发挥最大的作用。
参考文献
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[3]张赛春，姜燕妮，宋婧，等.健康教育在控制糖尿病预防并发症发生中的积极作用[J].中国实用护理杂志，2011，27，（28）：51-52.
[4]中国2型糖尿病防治指南制定委员会.中国2型糖尿病防治指南（2010年版，讨论稿）[S].中华医学会糖尿病分会，2010.
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[7]杨水仙，叶子.2型糖尿病患者的社会干预模式[J].中国实用护理杂志，2007，2（1）：53.
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[10] Funnell M M.A core curriculum for diabetes education[M].Chicago：Illinois，1998：9.
[11]曹梅娟.华东地区糖尿病教育现状及护士角色调查[J].实用护理杂志，2003，19（9）：66.
[12]李德霞，张俐.糖尿病患者的综合管理[J].中国社区医师，2007，9（162）：112-113.
（收稿日期：2014-01-15） （编辑：韩珊珊）
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