[摘要] 目的 探索加速康复外科在腹腔镜卵巢囊肿手术患者中的应用价值。 方法 选取2016年1月～2017年12月石家庄市第一医院妇产科诊治的卵巢囊肿患者110例，按收入治疗的次序对患者进行编号，采用随机数字表中三位数随机数，根据秩序大小分为两组，每组各55例。观察组采用引入“加速康复外科”理念的围术期管理方法，对照组采用常规围术期管理方法。记录比较两组术后排气时间、留置尿管时间、下地活动时间、疼痛等级评分、术后住院日和住院费用等术后康复相关指标，以及围术期管理满意度。 结果 与对照组比较，观察组术后排气时间更少、术后留置尿管时间更短、下地活动时间更早、疼痛等级评分更低（P < 0.01）；观察组术后住院日及住院费用均少于对照组（P < 0.01）；观察组围术期管理满意率为92.7%，高于对照组的78.2%（P < 0.05）。 结论 引入“加速康复外科”理念的围术期管理方法能够加速腹腔镜卵巢囊肿手术患者康复进程，改善就医体验，值得普及推广。
[关键词] 卵巢囊肿；腹腔镜；加速康复外科；围术期管理
[中图分类号] R713 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）08（c）-0099-04
[Abstract] Objective To explore the application of enhanced recovery after surgery （ERAS） in patients with laparoscopic ovarian cysts. Methods A total of 110 patients of ovarian cyst in the First Hospital of Shijiazhuang from January 2016 to December 2017 were selected. According to the order of diagnosis， all cases were numbered corresponding to the number in the random number table， and divided into two groups according to the sequence， with 55 cases in each group. Observation group was given the perioperative management of ERAS and control group was given the routine perioperative management. The postoperative rehabilitation related indicators such as postoperative exhaust time， indwelling catheter， activity time， the pain level score， postoperative hospital stay and the cost of hospitalization of two groups， and the satisfaction rate of perioperative management were recorded and compared. Results Compared with the control group， the postoperative exhaust time and the time of indwelling catheter after operation in the observation group were shorter， the activity time was earlier， and the pain level score was lower （P < 0.01）. The postoperative hospital stay and the cost of hospitalization in the observation group were less than those in the control group （P < 0.01）. The satisfaction rate of perioperative management of the observation group was 92.7%， which was higher than that of the control group （78.2%） （P < 0.05）. Conclusion The methods of ERAS can accelerate the rehabilitation process and improve the medical experience of patients with laparoscopic ovarian cysts， worthy of popularization.
[Key words] Ovarian cysts； Laparoscopy； Enhanced recovery after surgery； Perioperative management
随着腔镜微创技术的发展成熟，腹腔镜卵巢囊肿剥除术作为“标准化”术式已被广泛接受[1]，为进一步改善手术效果，需要向优化围术期管理和缩短术后康复时间等方面努力[2]。加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是近年来在世界范围广泛应用的术后康复理念，通过借鉴循证医学积累的临床证据，不断改进围术期管理方法，以提高患者术后的康复进程，目前已應用于多个临床学科领域[3]。本研究将加速康复外科理念应用于卵巢囊肿剥除手术患者的术后康复管理中，效果满意，现总结报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2016年1月～2017年12月石家庄市第一医院（以下简称“我院”）妇产科诊治的卵巢囊肿患者110例，采用前瞻性随机对照研究，按收入治疗的次序对患者进行编号，分别对应随机数字表中三位数随机数，根据秩序大小分为两组，每组各55例。观察组采用引入“加速康复外科”理念的围术期管理方法，对照组采用常规围术期管理方法，记录并比较两组患者术后康复等相关指标。本课题经石家庄市卫计委批准实施，本研究经我院医学伦理委员会审核通过，入组病例均完成相关知情同意。两组患者年龄、体重指数、病灶最大直径、病灶累及情况、囊肿病理类型构成比、手术时间和手术出血量比较差异均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。
1.2 纳入与排除标准
1.2.1 纳入标准 ①根据病史、临床表现和超声、血清学等化验检查诊断为卵巢囊肿者；②采用腹腔镜卵巢囊肿剥除术进行治疗者[4]；③手术病理诊断为子宫内膜异位囊肿、畸胎瘤或其他类型上皮样卵巢良性肿瘤者；④配合研究且临床资料可查者。
1.2.2 排除标准 ①术中或术后诊断为卵巢恶性肿瘤者；②手术方式变化或手术范围扩大且不以卵巢囊肿治疗为主者；③无法耐受麻醉、手术者。
1.3 方法
1.3.1 观察组 采用引入“加速康复外科”理念的围术期管理方法 向课题合作单位（解放军总医院妇产科）学习借鉴相关经验[5]，成立研究小组，由病区主任负责并担任组长并牵头，依照“术前检查→术中处置→麻醉管理→术后康复→出院”的流程制定卵巢囊肿“加速康复外科围术期管理标准化路径”[6]。具体要点简述如下：①术前准备。入院后对患者进行系统化、个体化宣教，普及卵巢囊肿、腹腔镜手术以及加速康复外科相关知识；将禁食时间延迟至术前6 h，禁水2 h，禁水前可饮<400 mL的碳酸饮料（有糖尿病史者禁饮）；备腹部会阴部皮肤；完成相关知情同意。②术中处置。术前1 h内使用抗生素；腹腔镜卵巢囊肿剥除术，具体手术步骤详见参考文献[7]；保温措施：通过空调、盖被、使用恒温箱液体输注等保温措施将患者核心温度维持在>36℃。③麻醉管理。手术采用气管插管，全麻；根据手术用时尽量使用短效麻醉剂；术后采用非阿片类药物超前镇痛[8]。④术后康复。将可饮水时间提前至术后2 h，可进食时间为术后6 h；鼓励患者尽早翻身坐起和下床活动；术后12 h后可根据患者情况拔除尿管；及时对症处理术后恶心、呕吐等常见情况。⑤出院标准。生命体征平稳，无明确不适主诉，进食饮水情况可，下地活动好。
1.3.2 对照组采用常规围术期管理方法 ①术前准备。入院后常规进行宣教，手术前日口服导泻剂做肠道准备，晚10点后禁食水；备皮并完成相关知情同意。②术中处置。手术方式同观察组，常规麻醉、抗感染、补液治疗；③术后管理。返病房后去枕平卧，6 h后可翻身并坐起、可饮水，予清淡流食至排气后改半流食；导尿管留置至手术翌日；按需使用止痛药物；对症处理相关并发症。④出院标准同观察组。
1.4 观察指标
1.4.1 记录两组术后康复相关指标 包括术后排气时间、留置尿管时间、下地活动时间；术后疼痛等级评分（VAS）；术后住院日和住院费用。
1.4.2 记录两组围术期管理满意度 每一位入组病例出院时填写围术期管理满意度评分量表，主要考察内容：对自身疾病、手术和术后康复认知程度、术后身体各系统康复程度、医护人员服务满意程度、心理调节程度等方面；考察标准分为非常满意（≥90分）、满意（80～89分）和不满意（<80分，满意率=（非常满意+满意）/总例数×100%。
1.5 统计学方法
采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者术后康复相关指标比较
观察组术后排气时间及术后留置尿管时间均短于对照组，下地活动时间早于对照组，疼痛等级评分低于对照组，差异均有高度统计学意义（P < 0.01）；观察组手术后住院日少于对照组，住院费用低于对照组，差异均有高度统计学意义（P < 0.01）。见表2。
2.2 两组患者围术期管理满意度比较
观察组患者术后满意率为92.7%，对照组为78.2%，观察组高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。
3 讨论
患者的围术期管理涉及门诊、病房、手术室等多个部门，包括手术医师、麻醉医师、管床医师、病房和手术室护理人员等多环节参与，由此加速康复外科的理念应运而生[9]。1997年Kehlet等率先提出对手术前后管理流程改进的思想，2010年以来，随着微创手术的进步和诊治经验的积累，国外学者逐渐梳理出加速康复外科知识体系并与腹腔镜等微创手术结合[10]，2016年我国发布了《中国加速康复外科围手术期管理专家共识》[11]，文中以循证医学研究结果为基础，结合我国国情系统的将围术期各项优化的处置措施进行了归纳，作为广大医疗机构普及加速康复外科的重要参考文献。腹腔镜卵巢囊肿手术作为妇科腔镜手术的代表，普及度高、施术难度低、操作统一性好，适合进行加速康复外科的研究探索，本研究结果显示：观察组术后排气时间、留置尿管时间、下地活动时间和疼痛评分等康复相关指标均少于/低于对照组；同时，观察组的术后住院日更短、住院费用更少；此外，观察组围术期管理满意率高于对照组。分析原因，加速康复外科理念作为循证医学的发展成果，落实到实际工作中即成为以大量高级别临床证据为基础的标准化围术期管理路径，从各个重要关节对围术期管理进行细化和改进，例如，加速康复外科强调麻醉医师在围术期管理中的重要性[12-14]，尤其是术后疼痛管理和术后恶心呕吐[15]等麻醉和手术并发症的处理，高质量的疼痛管理不仅减轻了患者肉体痛苦，同时也缓解了心理负担，并促进饮食飲水、翻身活动等后续康复进程，形成良性循环[16-18]，De Groot等[19]的研究就指出围麻醉期管理是加速康复外科的核心环节。
在此，将本研究经验总结如下：第一，观察组中的围术期管理标准化路径应根据医疗机构实际情况制订并实施[20]，例如本研究既借鉴了上级医院实施加速康复外科的成功经验，又参考了相关文献，同时结合了我科现有的工作规范和病房条件；笔者总结，既不能过于激进、好高骛远，又不可一味排斥新理念、固守传统，在实施过程中碰到困难和问题要召开科室会议，充分讨论，对各种变异情况不断反思修正，才能探索到满意的管理路径[21]。第二，加速康复外科的很多康复管理方法是与传统理念相左的，例如腹腔镜术前不进行肠道准备、术后去枕平卧不够6 h等，因此要重视发挥临床医师的主导作用，由于只有临床医师参与了患者诊疗的全部流程，因此在涉及麻醉科、手术室等相关科室的工作时要合理协调、充分沟通，保证研究质量[22]。第三，要注重培训一线护理人员。从自身角度讲，护士作为主要实施者，只有弄懂了加速康复外科相关原理，改变了原有康复观念，才能将每一项医嘱落实到位[23]；从护患角度讲，护士与患者床边距离最近、接触时间也最多，患者及家属群体文化水平参差不齐、性格也迥异，过硬的业务素质和良好的沟通能力是努力的方向[24]。
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（收稿日期：2018-03-29 本文编辑：任 念）
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