【中图分类号】R78【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2014）06自1990年以来，正畸学作为口腔科学的一门独立学科，已经经历了100年的历程，人民在不断的临床实践中，对于错合畸形的病因认识不断深化，在诊断设计及治疗方法上不断完善。特别是1931年以后，由于X线头影测量学的发展，使人民可以对错合畸形的深部机制进行探讨，逐渐明确各种咬合问题与颅面不骨骼之间的相互关系，使错合畸形的矫治目标从单纯的追求牙齿排列整齐上升到建立协调的颅颌面关系，保证良好的口颌系统功能，以及建立健康、稳定的咬合关系的高度。
在正畸学的发展过程中，提出了许多矫治理论，形成了各自的矫治体系。多曲唇弓矫治技术就是其中的一个分支。70年代在大连临床实践的基础上，韩裔美国正畸医师Young指出上下颌骨在垂直向和后前向上的相对位置关系变化，对错合畸形的诊断设计至关重要，提出垂直向异常指数和前后向异常指数诊断指标，以及根据这两个指标确定的拔牙指数。Kim医师认为，随着各种高效能矫治器的不断完善，正畸医师对牙齿移动的控制越来越容易，因而造成了一种倾向，就是在治疗中正畸医师为了追求理想化，迫使下颌骨的位置适应咬合，而不是根据上下颌骨的位置关系来建立咬合。事实上，教科书上所罗列的各项测量标准只是适合于正常合人群，对于错合患者只有上下颌骨为安氏I类关系，矫治完成时，才有可能达到或接近正常值，而临床上40%-50%的患者存在骨性畸形，也就是输这些患者的上下颌骨关系为安氏II类或III类的关系。每个患者的咬合状况都与其骨骼型密切相关，对于这些骨骼关系异常的患者，治疗设计往往才有补偿机制，通过呀轴代偿达到相对满意的治疗效果，如果机械地去追求标准值，强迫下颌骨改变位置，其后果可能导致咬合不稳定、复发、或颞颌关节损伤等现象。北京大学口腔医院科何红医师对正畸治疗完成后的患者复查时发现，患者中普遍存在下颌由正中关系位至最大牙尖交错位时髁突位置差异，这说明矫治完成后由正畸医师所建立的最大牙尖交错位与患者的正中关系位并不吻合，提示我们正畸治疗后应达到咬合形态与下颌位置和运动之间的协调一致。要达到这一点，必须在治疗前明确诊断，搞清上下颌骨见的相互关系及变化趋势。
另外，随着正颌外科技术的发展，对于一些较为疑难的病例，许多正畸医师很容易地想到手术治疗。因为口腔正畸学的治疗范围主要是牙齿和牙槽骨，正畸治疗对于颌面部骨骼的影响尚不能肯定，多年来一直存在争议，当然对于严重的骨骼畸形，必须采取手术治疗。但是手术并非万能，不能解决一切问题，由于诊断错误，术后复发的病例也时有发生，而对于一些看似严重的畸形，如果诊断正确，可以通过正畸的方法解决问题，避免手术。因此，对错合畸形患者我们在治疗前必须建立正确的诊断。
多曲唇弓矫治技术的理论基础就是对于错合畸形患者的诊断不仅要考虑颅面骨骼在后前向上的相互关系，尤其要注意他们在垂直方向上的相互关系，根据这种位置变化决定矫治设计。Kim医师根据他的理论完成了大量疑难病例，他的理论也为越来越多的正畸医师所接受。
1垂直向异常指数
安氏错合畸形的分类主要是根据磨牙的近远中关系来确定，大多数X线头影测量法也将着眼点放在上下牙列在后前向的关系上，而对于颅面谷歌及牙齿在垂直关系上的变化缺乏足够的重视。1963年，Dr. Schudy首次提出了高角病例和第角病例得概念，并将下颌平面角作为一个重要的诊断指标。他认为高角病例常常会表现出开合倾向，而低角病例则多表现出深覆合的倾向。但是经验告诉我们单纯以下颌平面角作为判断指标并非可控，临床上我们常可见到高角病人表现深覆合，而某些开合的病人下颌平面角低平，还有一些病例在治疗过程中出现了开合，这就提示我们现有的头影测量分析法无法明确地区分患者是否具有深覆合或开合倾向。
Dr.Kim 对119名正常合儿童及500例错合患者的头影测量值进行了分析研究，发现A-B平面与下颌平面所构成的角度与切牙覆合有高度的相关关系，如果再考虑上腭平面与PH平面的关系，相关性会更高，经过大量的统计分析他提出了垂直向异常指数ODI。
1.ODI值的计算方法
ODI值=AB平面与下颌平面的角度+/-腭平面与FH平面所构成的角度。当腭平面向前下方倾斜时角度为正值，当腭平面向前上方倾斜时角度为负值
2.ODI值的应用
由于ODI值是由两位数值所组成，包括AB平面与下颌平面构成的角度和腭平面与FH平面所构成的角度。所以ODI值相同者也可能会有不同的错合表现。例如两个患者ODI值同为65度，但他们的错合类型可能不同。第一个患者，AB平面与下颌平面构成65度角，而腭平面与FH平面的夹角为0，这个患者的问题主要在下颌骨，这种情况导致开合原因可能是第二磨牙区升支垂直高度不足。第二患者ODI值为65度可能是由于AB平面与下颌平面构成75度角，而腭平面向前上倾斜，与FH平面构成-10度角，同第一患者相比后者是由于上颌骨向后下倾斜，第二磨牙可能对咬合平面产生楔子的作用，这种骨骼姓很容易造成开合，磨牙关系也多表现为II类。
显然，在诊断设计时，仅凭借ODI值是不可能达到满意疗效的，必须分析造成畸形的骨骼机制。两种开合患者的ODI值可能相同，但由于机制不同治疗方针可能大相径庭。
2前后向异常指数
很多正畸医师在临床实践中都会发现上下牙弓前后向的关系在治疗中和治疗以后都有可能变化，例如治疗前卫安氏I类的磨牙关系，而治疗后却变成了安氏II类或III类的磨牙关系；有病例在治疗前牙齿排列很相似，但同样的治疗方案却得到不同的治疗结果，不可否认骨骼因素对磨牙关系会产生很大影响。每个患者的颌骨生长向量目前尚无法准确预测，因此我们需要一种评价方法来预测患者咬合关系的变化趋势。
头影测量中最常用的前后向指标是ANB角，另外Downs分析法中A-B平面角也经常被提到。但是Kim医师提出，大多数学者对ANB角的研究都集中在对正常合人群与错合人群ANB角差异的报道，而没有人注意到磨牙关系异常的程度与骨性A-P平面异常程度的关系。
尽管人们在诊断时广泛使用ANB角，已有很多文章报道了ANB角的不可靠性。Taylor指出，由于鼻根在垂直方向上的改变，会使A点与B点在前后向上存在差异的病例表现相同的ANB角；而仅仅使鼻根点在前后向上变化，其他骨骼位置不变，就会得出不同的ANB角。因此他提出从A、B点向SN平面做垂线，测量垂足间的垂直距离来避免鼻根点位置的变化所引起的角度改变。Hitchock认为测量A、B平面与咬合平面的关系比ANB角更能准确反应颌骨前后向关系。Jacobson认为测量A、B点在咬合平面上投影的差值比测量A、B点在SN 平面投影的差值更能直接反应和关系。Ferrazzini使用腭平面作为参照平面分析咬合关系。可以看出许多学者都在学者一个能更准确反映上下颌骨前后向位置关系的指标。
但是，颌面复合体的变化并不是由单一因素所造成的，Kim医师通过对102名白种正常合儿童及874例白种错合儿童的X线头影测量值分析，提出了前后向异常指数APDI。
1.APDI值的计算方法
APDI值=面平面对FH平面夹角+/-AB平面夹角+/-腭平面与FH平面的夹角。当腭平面向签下倾斜时为正值，当腭平面向前上倾斜时为负值当B点位于A点的后方时为负值，B点位于A点的前方时为正值
2．APDI值的应用
面角，A-B平面，腭平面作为单一的测量值在分析面部骨骼的水平向关系时与磨牙福安息相关性很低。但是这几个单一的测量值综合考虑时，表现出于磨牙前后向关系的高相关性。影响咬合关系的一个很重要的骨骼因素就是上下颌基骨的关系。A点和B点常常被用来区分错合类型。腭平面的倾斜度也会影响到咬合关系。腭平面向前上倾斜的患者其骨骼型很可能为安氏II类。
3综合指数
在过去的100年中，人们对正畸治疗中是否应拔牙矫治，进行了很多探讨，正畸之父Angle医师主张保留全副牙齿，以保证正畸治疗后良好的牙齿排列和口腔功能，但是20世纪50年代前后Begg医师的研究结果表明，原始人由于食物粗糙，牙齿不仅在咬合面，而且在邻面也发生磨耗，与现在人相比，成年原始人的牙列在近远中面的磨耗量每一侧相当于一个双尖牙的宽度。而现代人由于咀嚼功能的退化，牙量相对大于骨量。Tweed医师的研究也证明正畸治疗中如果过分追求要保留全副牙齿，则治疗后复发几率很高。基于这些研究结果，拔牙矫治逐渐为人们所接受，到了20世纪70年代在美国拔牙矫治的病例几乎占到70%。
1980年，美国华盛顿大学的Little医师对拔牙矫治后数年的病例进行回顾性研究，发现拔牙矫治并不能防止复发，特别是不能防止下前牙拥挤的复发。这一研究结果的公布，使整机界受到很大震动。加之拔牙矫治以后所带来的矫治时间延长，颞颌关节受到影响等诸多问题，使人们重新审视拔牙矫治，特别是常规拔除第一双尖牙矫治的利弊。研究表明下前牙的拥挤与深覆合有高相关性，而拔除前磨牙会增加覆合，因此，很多学者提出吐过必须减少牙量，可否考虑拔除第二磨牙。
1979年，Kim医师提出了综合指数这一指标，作为判断拔牙与否的一个参考因素。通过对于安氏II类错合30例非拔牙矫治和25例拔牙矫治病例得对比研究，他发现这两组患者ODI于APDI之和有显著差异，而非拔牙矫治组的ODI+APDI值为155.9度，与正常合的ODI+APDI值一致。
综合指数的计算和应用CF=ODI+APDI根据韩国医师Chung WN对546例病例得研究，发现除了安氏III类错合，所有拔牙病例得CF值均低于151度，非拔牙病例得CF值均高于153度。CF值152度是拔牙与非拔牙病例诊断的分水岭。
但是，正畸临床中，除了骨骼因素，面部软组织的协调美观，也是正畸医师在诊断设计时所要考虑的一个重要因素。因此Kim医师又综合了上下唇突度和上下中切牙的倾斜度提出了拔牙指数。
4拔牙指数
拔牙指数是在综合指数的基础上，加入了上下中切牙夹角和上下唇突度进行考虑，为确定患者是否拔牙矫治的一个指标。Kim医师对矫治成功的55例安氏II类1分类病例进行对比研究，其中拔牙病例25例，非拔牙病例30例，发现拔牙组ODI值明显低于非拔牙组，ODI值越低，拔牙的可能性越高，这意味着骨骼在垂直向上的一场越严重，越需要通过拔牙矫治来补偿；矫治前APDI值反映骨骼在水平向的异常，矫治后的APDI值与复发关系密切，而在后前向上的异常越严重，复发的可能性越高，因此为保持矫治后的稳定，APDI值越低，拔牙的几率越高。
5托槽选择，定位粘接
对于正畸治疗的任何技术来说，托槽的选择和定位粘接是一个非常重要的步骤。不合适的托槽粘接最终可能会导致牙轴位置不正，早接触，咬牙合关系不良等。因此对于正畸医生来说准确的掌握所使用矫治技术的托槽粘接要求是非常重要的，好的粘接位置往往可以起到事半功倍的效果。
托槽的定位粘接：正确的托槽粘接在结束治疗后应该与牙齿达到以下关系：所有槽沟位于一条直线上并且这条直线与牙合平面平行，最少的第一序列的弯曲。方丝弓矫治器托槽粘接主要考虑托槽的牙合平面高度即可，第一、第二、第三序列弯曲都通过弓丝弯制来表达。而直丝弓矫治器的托槽已经包含了个序列的角度，所以在粘接的时候强调粘接与临床冠中心。
6支抗设计
支抗每一个正畸医生对患者治疗计划的设计中需要考虑的问题。一个合适的矫治力对于支抗的控制也是十分的重要。使牙齿移动的力是有个阈值范围，而对于支抗牙和移动牙来说他们的阈值又有所差异，因此在合适力的作用下，支抗牙不会发生移动而移动牙则产生我们希望的移动。而支抗牙和移动牙在力的作用下的这种变化Begg医师早在1956年就进行了阐述。片段弓是将前磨牙和磨牙作为支抗段。Dermaut 等研究表明通过片段弓技术不仅减少支抗需要，而且采用无摩擦力机制可实现6个前牙的同时后退，这可以极大地提高矫治效果。临床上对于需要增强支抗的患者，可采用腭（舌）弓、口外弓、J型钩等传统的支抗手段如果需要完全强支抗的时候则可以选择微种植体支抗。微种植体支抗作为新兴的一种强支抗，他具有安全系数高、作用效果确切、支抗作用稳定、更加舒适、不需要患者合作的优点。
参考文献
［1］ Kim Y.H. Overbite depth indicator with particular reference to anterior open-bite Am.J.Orthod.65:586-611,1974.
［2］Kim Y.H. Vietas J. J. Anteroposterior dysplasia indicator: An adjunct to cephalometric differential diagnosis Am. J. Orthod.73:619-633, 1978.
［3］Han U. K., kim Y. H. Determination of class II and class III skeletal patterns: receiver operating characteristic analysis on various cepahlometric measuremens Am. J. Ortho. DentofacialOrthop. 113:538-545.1998.
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