作者单位：028300 内蒙古奈曼旗人民医院
通讯作者：李艳君
【摘要】 异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一。随着高敏感度的血β-hCG测定，阴道B超及腹腔镜临床应用，使异位妊娠得以早期诊断。以往异位妊娠的治疗原则以手术治疗为主，异位妊娠的早期诊断，特别是对有生育要求的年青患者十分必要。目前，药物治疗和保守性手术治疗已成为可能。
【关键词】 异位妊娠； 病因； 诊断； 治疗
异位妊娠是妇产科最常见的急腹症。其危害为异位妊娠流产或破裂后导致腹腔内大出血，未及时诊断救治可危及生命。近年来，异位妊娠的发病率逐年升高，有报道，美国和英国近20年异位妊娠的发病率增加了6倍［1］。异位妊娠以输卵管妊娠最常见，约占异位妊娠的95%～98%，输卵管妊娠病例有10%的患者易再患输卵管妊娠。其不孕率达50%～60%［1］。因此，早期诊断及时正确处理异位妊娠,对挽救妇女生命及保留妇女的生育能力非常重要。现在非手术治疗已成为治疗中的主要方法之一。在此，就异位妊娠的病因及近期诊断、治疗状况作一综述。
1 异位妊娠的病因
1.1 炎症 炎症是导致异位妊娠最主要的原因。输卵管黏膜炎轻者使黏膜皱褶粘连，管腔变窄或纤毛功能受损，导致受精卵在输卵管内运行受阻而于该处着床。输卵管周围炎病变主要在输卵管浆膜层或浆肌层，造成输卵管周围粘连，使输卵管扭曲、管腔狭窄、蠕动减弱、影响受精卵运行。淋病奈瑟菌及沙眼衣原体所致的输卵管炎累及黏膜。流产和分娩后感染往往引起输卵管周围炎。结节性输卵管峡部炎使输卵管近端肌层肥厚，影响其蠕动功能，导致受精卵运行受阻，容易发生输卵管妊娠［2］。
1.2 宫内放置节育环 最近国内对13省、市6236例使用IUD妇女进行前瞻性研究及北京对10840例妇女进行流行病学调查研究表明，IUD本身不增加EP发病率，但若避孕失败而受孕时，发生EP的机会较大［3］。
1.3 盆腔手术 近年来由于对剖宫产的指征放宽，使剖宫产率明显升高，由于手术损伤输卵管功能，增加了异位妊娠的危险。
1.4 人工流产 人工流产是增加异位妊娠增加的原因之一。特别是术后感染会大大加大EP的发病率。因此，人流时强调严格无菌操作，操作熟练等。
1.5 输卵管手术史、输卵管绝育史及手术史者，输卵管妊娠的发病率为10%～20%。
1.6 输卵管发育不良或功能异常 输卵管过长、肌层发育差、黏膜纤毛缺乏、双输卵管、输卵管憩室或有输卵管副伞等，均可造成输卵管妊娠。输卵管功能（包括蠕动、纤毛活动以及上皮细胞分泌）受雌、孕激素调节。若调节失败，可影响受精卵正常运行。
1.7 辅助生殖技术 辅助生育技术的应用使输卵管妊娠发病率增加。
1.8 其他子宫肌瘤或卵巢肿瘤压迫输卵管，影响输卵管管腔通畅，使受精卵运行受阻。输卵管子宫内膜异位可增加受精卵着床于输卵管的可能性。
2 异位妊娠的诊断
输卵管妊娠破裂或流产后，多数患者临床表现典型，诊断无困难。
2.1 临床表现与受精卵着床部位、有无流产或破裂及出血量多少或时间长短等有关。
典型症状为停经后腹痛与阴道流血。（1）停经：除输卵管间质部妊娠停经时间较长外，多有6～8周停经史。（2）腹痛：是输卵管妊娠的主要症状。发生流产或破裂之前，胚胎在输卵管内逐渐增大，常表现为一侧下腹部隐痛或酸胀感。发生输卵管妊娠流产或破裂时，突感一侧下腹部撕裂样疼痛，常伴有恶心、呕吐。若血液局限于病变区，主要表现为下腹部疼痛，当血液积聚于直肠子宫陷凹时，可出现肛门坠胀感。血液由下腹部流向全腹，疼痛可向全腹部扩散，血液刺激膈肌引起肩胛部放射性疼痛及胸部疼痛。（3）阴道流血：胚胎死亡后，常有不规则阴道流血，量少呈点滴状，一般不超过月经量，系子宫蜕膜剥离所致。（4）晕厥与休克：腹腔内出血及剧烈腹痛，轻者出现晕厥，重者出现失血性休克。与阴道流血量不成正比。（5）腹部包块：形成血肿时间较久，血液凝固并与周围组织或器官（如子宫、输卵管、卵巢、肠管或大网膜等）发生粘连形成包块。
2.2 体征呈贫血貌。可出现面色苍白、脉快而细弱、血压下降等休克表现。下腹有明显压痛及反跳痛，尤以患侧为重，但腹肌紧张轻微。出血较多时，叩诊有移动性浊音。有时下腹可触及包块，反复出血并积聚，包块可不断增大变硬。盆腔检查：子宫略大较软，可触及胀大的输卵管及轻度压痛。输卵管妊娠流产或破裂，阴道后穹隆饱满，宫颈举痛或摇摆痛，为输卵管妊娠的体征之一。内出血多时，检查子宫有漂浮感。子宫一侧或其后方可触及肿块，其大小、形状、质地常有变化，边界多不清楚，触痛明显。病变持续较久时，肿块机化变硬，边界亦渐清楚［4］。
然而，对症状不典型，未破裂输卵管妊娠以及陈旧性EP，容易被忽视，而发生误诊、漏诊。目前腹腔镜、高灵敏度的放免或酶联免疫动态测定血β-hCG，提高了EP的早期诊断率。
2.3 hCG测定 临床上常用酶联免疫试纸法测定尿hCG方法简便快捷。特别是动态测定血β-hCG，提了EP的早期诊断率。另外也可动态观察病情的变化。
2.4 B超检查 B超在早期诊断EP越来越受到临床医生的重视，分别有腹壁和经阴道B超。据临床报道［5］，经腹壁B超对EP诊断符合率为64.29%，而经阴道B超诊断符合率为94.29%。两种B超各有优势，经腹壁B超扫描范围较广，对位置较高，包块较大能更清楚地显示其病灶，可以弥补阴道B超扫描范围较小的不足。但经腹壁B超会受肥胖、膀胱充盈、肠道气体等的影响。有报道，临床怀疑EP的患者行TAS（腹壁超声）与TVS（子宫超声）检查诊断符合率为97.67%。最早检出时间经腹壁为41 d，经子宫为36 d，TVS提高了早期EP的检出率，同时TVS对未破裂或未流产型EP的确诊，对腹壁脂肪厚，后位子宫以及合并卵巢增大，应进行TVS检查。影像学检查最大的优点在于发现或排除宫内孕，若发现有宫内孕，则患者再有异位妊娠的可能性很小，因为宫内宫外复合妊娠的发病率仅为1∶30000，相当罕见。临床上超声检查结合血hCG测定可明显提高对异位妊娠的诊断率。血需达到一定水平时超声检查才能明确诊断宫内妊娠。核磁共振（MRI）诊断异位妊娠准确率较高，不过因其价格昂贵，不宜普及。但MRI诊断间质部妊娠及子宫肌壁间妊娠，避免做腹腔镜检查，然后进行化疗还是值得的［6］。
2.5 诊断性刮宫 因简单易行，在异位妊娠的诊断中仍起着重要的作用，特别是基层单位，诊断性刮宫的主要目的在于发现宫内孕，尤其是滋养叶细胞发育较差，在hCG分泌较少及超声检查未发现明显孕囊的先兆流产或难免流产等异常妊娠［7］。
2.6 后穹隆或腹腔穿刺 是诊断有无盆腔内出血的技术。穿刺得到不凝血液，异位妊娠的可能性很大，但5%～10%是黄体破裂。对早期未破裂型异位妊娠无盆腔出血或出血不多者意义不大，在发达国家此项检查倾向于淘汰。
2.7 腹腔镜检查（LSC） 腹腔镜对EP的诊断率高，诊断明确后同时进行手术治疗。腹腔镜是目前提高EP诊断水平的最佳手段，它有及时、准确、安全、易行，可以诊断与治疗同时进行的优点，尤其是对要求保留生育功能的患者更为适用［8］。
3 异位妊娠的治疗
在异位妊娠中，输卵管妊娠最常见占95%～98%，以前输卵管妊娠的治疗原则以手术治疗为主。近年来由于B超、腹腔镜等先进仪器在临床中的应用，异位妊娠得以早期诊断，使其保守治疗成为可能，减少了患者的痛苦和手术损伤，可保留患者的生育功能。
3.1 手术治疗 剖腹手术是输卵管妊娠的传统治疗方法，手术治疗有两种治疗方法，根治性手术治疗和保守性手术治疗。
3.1.1 根治性手术治疗 切除患侧输卵管，适用于（1）保守治疗失败，又不需要保留生育功能者；（2）盆腔粘连严重的；（3）腹腔镜手术失败后，尤其适用于内出血并发休克的急重症患者。对于这种重症患者应在积极纠正休克的同时，开腹检查，用卵圆钳钳夹出血部位止血，加快输液输血，血压上升后再切除患侧输卵管，输卵管间质部妊娠应争取在破裂前行子宫角部楔形切除及患侧输卵管切除，必要时切除子宫。
3.1.2 保守性手术治疗 保守性手术治疗适用于有生育要求的年轻妇女，特别是对侧输卵管已切除或有明显病变时。自从1953年strome首次报道了剖腹行输卵管保守性手术后，尤其近10年，腹腔镜技术在临床上的应用，给要求保留生育功能的妇女带来了福音。腹腔镜下保守手术根据输卵管妊娠部位的不同，选择不同的手术方法。输卵管壶腹部和峡部妊娠主张输卵管开窗术，输卵管伞部妊娠主张行输卵管切开术。应用电视腹腔镜治疗输卵管妊娠，疗效确切、创伤小、疼痛轻、恢复快、时间短、并发症少，大量文献报道，腹腔镜手术优于剖腹术［9］。
3.2 非手术治疗（药物治疗）的指征 （1）无输卵管破裂及急性内出血体征；（2）B超证实附件区有异常包块，其直径小于3 cm且无明显胎心搏动，血β-hCG<600U/L；（3）有生育要求；（4）肝功能正常;（5）血常规正常。
3.2.1 全身给药 （1）甲氨喋吟（MTX）单次给药方案：MTX 50 mg/m2，单次肌肉注射，不用四氢叶酸（CF）解毒，治疗期间禁饮酒和性生活，禁服含叶酸类维生素制剂，用药后定期测β-hCG。若给药后4～7 d，血β-hCG下降15%，可重复给药1次，其成功率为87%～92%［10］。（2）小剂量MTX多次给药方案：MTX 0.4 mg/（kg·d），肌肉注射，5天一个疗程。若一个疗效后β-hCG无明显下降，隔一周后开始第二疗程［11］。（3）MTX-CF方案：MTX 1 mg/（kg·d）肌注，隔日一次（1、3、5、7 d），CF 0.1 mg/（kg·d）肌注隔日一次（2、4、6、8 d）。给药后48 h若β-hCG下降>15%，即可停药。
3.2.2 局部用药 在B超引导下将MTX直接注射入胚胎种植部位或行输卵管内插管，将MTX注入输卵管。不论全身或局部用药，治疗期间应用B超和β-hCG严格监测，并严密观察患者的病情变化及药物的毒性反应。若病情无好转或发生急性腹痛，腹腔内出血，甚至休克等情况，应立即行手术治疗。药物保守治疗成功率达95%。临床上还如用20%氯化钾0.5 ml或前列腺素1～3 mg溶于3～10 ml溶液中注入病变部位，但其疗效尚需探索［12］。
综上所述，异位妊娠的治疗方法有多种，要根据患者的具体情况，医院的设备条件，医疗人员的技术水平等情况而定。随着异位妊娠的早期诊断率的不断提高，保守性的治疗在临床上的应用更加广泛。由于局部用药治疗异位妊娠具有疗程短、剂量小、副作用少、创伤轻等优点，特别随着要求保留输卵管，保留生育能力的妇女增多，电视腹腔镜下及B超引导下输卵管病变部位注射药物将成为未来治疗异位妊娠的主要模式，为要求保留生育能力的异位妊娠妇女开辟了广泛的前景。
参 考 文 献
［1］ Chow WH，Daling JR，Cates W，et al.Epidemiology of ectopicnancy.Epidemiol，Rev,1987，9：70.
［2］ 王淑珍.实用妇科学.北京：人民卫生出版社，1992：202.
［3］ 潘丽.放置宫内节育器妇女放线感染的问题.中华妇产科杂志，1993，28（5）:291.
［4］ 李巨.临床妇产科急症学.北京：人民卫生出版社，2002：64.
［5］ 韦景秋，苏东霞.阴道B超时输卵管异位妊娠的诊断价值.临床超声医学杂志，2003，（4）：252～253.
［6］ 乐杰.妇产科学.第5版.北京：人民卫生出版社，2004：14.
［7］ Pisarska MD，Carson SA，Buster JE.Ectopic pregnancy.Lancet，1998，351（12）：115.
［8］ 王俊青.腹腔镜技术在不典型异位妊娠诊治中的应用.中国现代医药杂志，2006，12：22-23.
［9］ 胡献玉.腹腔镜手术于开腹手术治疗输卵管异位妊娠的比较.中国现代医药杂志，2006，6：16-17.
［10］ 杨艳军.甲氨蝶呤联合米非司酮及中药保守治疗异位妊娠的疗效观察.中国现代医学杂志，2008，19：15.
［11］ 陈文彬，潘祥林诊断学.北京：人民出版社，2004：9.
［12］ 张永凤，褚桂芬，杨雪娇，等.不同等不同的MTX治疗方案对保守异位妊娠的疗效分析.中国妇幼保健，2008，36：12-13.
（收稿日期：2010-12-01）
（本文编辑：车艳）
推荐访问： 诊治 妊娠 浅析 新进展 异位
