[摘 要] 目的：通过对PE的诊治，提高临床医生对本病的认识。方法：分析PE病因、危险因素、临床表现及各种检查对PE的疗效指标。并分析多种治疗方式对PE的治疗效果。结果：治疗方式分为一般治疗、抗凝治疗、溶栓治疗、介入治疗和外科肺动脉取栓术。针对PE临床表现的不同、各治疗方式疗效不同，各有利弊。结论：临床医师应熟练掌握PE的临床表现及辅助检查，提高诊断意识及诊断水平。
[关键词] 肺拴塞；PE诊治；效果
肺栓塞（Pulmonary embolis，PE）是各种栓子阻塞肺动脉系统引起的一组疾病或临床综合征的总称，其临床特征以肺循环及呼吸功能障碍为主要表现[1]。近年来，对PE的诊治研究的不断深入，为了提高临床医生对本病的认识，将其研究进展综述如下：
1 病因和危险因素及临床表现
1.1病因和危险因素
PE发病率很高，在美国是仅次于冠心病和高血压居于第三位常见的心血管疾病；死亡率达10%，仅次于肿瘤和心机梗死居于第三位的临床死因[1]。血栓性深静脉炎和深静脉血栓形成（DVT）是其主要原因，60～85%的栓子来源于下肢静脉和盆腔静脉[2]。其次是心肺疾病和恶性肿瘤，国内以肺癌、消化道肿瘤多见，国外以胰腺癌多见。其他病因有长骨骨折致脂肪栓塞、口服避孕药、意外事故和减压病造成空气栓塞、寄生虫和异物栓塞等。危险因因素包括血液淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高粘状等。原发性危险因素常见有V因子突变、蛋白C缺乏和抗凝血酶Ⅲ缺乏等。继发性危险因素常见有[3]：①创伤、骨折、外科手术；②各种原因的制动或长期卧床、长途航空或乘车旅行；③慢性静脉功能不全、血液粘滞性过高、克隆病；④基础疾病：脑卒中、充血性心力衰竭、急性心机梗死、肾病综合征、恶性肿瘤；⑤口服避孕药、妊娠、产后期等。
1.2临床表现：
PE临床表现无特异性，可以从无症状到猝死，故误诊率高达70%以上[4]。症状严重程度取决于栓子的大小和数量，是否存在其它心肺疾病及血栓溶解的快慢等。PE典型三联征，即突发呼吸困难、胸痛及咯血不足30％[5]。主要症状有：突发性呼吸困难，活动后加剧；胸痛，多为胸膜性疼痛；咳嗽咯血，晕厥、腹痛、焦虑等。突发晕厥可以是PE的唯一首发症状，其发生率约为11％～20％，其中有约30％表现为反复性晕厥[6]，是由于大块血栓阻塞50%以上肺血管引起。主要体征：心动加速、紫绀、低血压或休克、肺部湿性罗音、哮鸣音或胸膜摩按音，颈静脉充盈、肺动脉第2音亢进、奔马律等。胸膜性疼痛、咳嗽或咯血多见外周小栓塞；呼吸困难、晕厥或紫绀常多见较大面积的PE。紫绀和低血压或休克多因巨大栓塞引起。
2 各项检查及临床意义
PE诊断依据，有存在PE的易发因素的患者，尤其是有下肢静脉栓塞表现者，有以下临床表现者应疑为PE：（1）突发原因不明的气促、劳力性呼吸困难和紫绀，又不能用原有的心肺疾病所解释。（2）突发肺梗塞三联征。（3）不明原因的急性或进行性充血性心力衰竭，可伴有休克、昏厥或心律紊乱。（4）基础疾病急剧变化或肺炎样表现，但经过抗感染治疗无效，或者不明原因的急性胸膜炎等，亦要注意PE的可能性。考虑有PE的可能时，需要进行各项检查来明确诊断，影像学检查是PE诊断的主要依据[7]。
2.1 D—二聚体
D—二聚体是交联纤维蛋白的特异降解物，反映体内高凝状态和继发性纤溶亢进的标志物之一，其敏感性高达92～100%，特异性仅为40～43%[8]。主要用作排除诊断，若其含量<500mg/L，可排除低、中危PE。
2.2心肌生化标志物
主要用于PE的危险分层及预后评价[9-10]。PE患者血心肌肌钙蛋白水平和心肌损伤程度与临床预后呈明显正相关，肌钙蛋白水平升高的其死亡率是其正常的5倍。B型利钠肽>150pg/ml，提示病情危重，心肌损害严重。肌钙蛋白和B型利钠肽联合检测，更有利于对发病时血压正常的患者进行临床危险分层。N未端B型尿钠肽前体<600ug/L的患者临床预后好，而<600ug/L，且肌钙蛋白<0.07/L，死亡率为3.7%。N未端B型尿钠肽前体≥600ug/L，且肌钙蛋白≥0.07ug/L，死亡率则高达33%。
2.3血气分析
肺血管床堵塞达15%以上即可出现低氧血症、低碳酸血症，肺泡—动脉血氧分压差增大。其对PE诊断只有参考意义。
2.4心电图
80%PE有右心室负荷过重的心电图改变，表现为V1～V4T波倒置和ST段改变。在确诊PE中有约15～25%有典型的S1QⅢTⅢ[11]，这一特征性表现持续时间较短，一般常在发病后14天内消失。有研究者认为胸前导联的T波倒置不仅可作为早期诊断PE的指标，还可作为判断PE严重性和评价溶栓疗效的指标[12]。
2.5胸部X线
80%PE在发病后12～36h或者数天内出现胸部X线改变。主要表现为栓塞区肺血管纹理稀疏或消失、肺野透亮度增加；肺野局部浸润性阴影，常为尖部指向肺门楔形阴影；右室增大；或伴少量胸腔积液等。PE的胸部X线征象无特异性，但对疑似PE提供线索和帮助鉴别引起呼吸困难的其他肺部疾病有意义。
2.6超声心动图和下肢静脉超声检查
超声心动图是检出右心系统和近心端肺动脉内血栓较为准确的方法。一但获得血栓的直接征象即可确诊PE。直接征象为发现肺动脉的近端血栓或右心血栓。间接征象为：右室壁局部运动幅度降低、右心室和（或）右心房扩大、室内隔左移和运动异常、近端肺动脉扩张、下腔静脉扩张等。发现间接征象，可提示或高度怀疑PE。超声检查可以发现下肢深静脉血栓，为PE诊断提供间接依据。经食管超声心动图检测PE的敏感性达到80%，特异性达100%。血管内超声技术已开始对应用于PE的研究，动物体内研究结果显示，其诊断PE的敏感性达到100%[13]。
2.7螺旋CT及CT肺血管造影
可清晰显示段以上肺动脉内的栓子，对段及段以上肺动脉的血栓栓塞具有确诊价值。但对亚段肺栓塞的诊断价值有限。多排螺旋CT扫描速度更快，可提高诊断的准确性。有研究者认为，64排螺旋CT动脉造影可作为临床疑诊PE病例的首选检查方法[14]。
2.8 MRI检查
MRI对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性均较高，对外周肺动脉显影不良，其临床诊断价值与螺旋CT相似。优点是不用碘造影剂，适用于碘过敏者患者；同时可进行双下肢深静脉显影，发现DVT的证据。MRI不仅能显示肺动脉，且可鉴别新旧血栓，为溶栓方案提供依据。同时MRI还能够观察血流动力学及肺动脉压的变化[15]。缺点是空间分辨率和密度分辨率不如螺旋CT。
2.9核素肺通气/灌注扫描
是PE的重要诊断方法，典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损，并与通气显像不匹配。灌注扫描结果正常，一般即可排除PE。肺灌扫描结果不正常，胸部X线正常或出现区域性肺纹理减少与肺血管分布不均，可支持PE的诊断，加上下肢身静脉血栓检查阳性，PE诊断可成立[13]。
2.10肺动脉造影
以前被认为是PE诊断的金标准。因血管造影是有创检查，其并发症可能有致死的危险。无创性多层螺旋CT肺动脉造影有同样的的诊断价值，故目前临床上较少使用，仅用于一些疑难患者或需要介入治疗的患者。
3 治疗方法的效果及预后
3.1一般治疗
凡确诊或高度怀疑PE患者，应严格监测生命征，绝对卧床休息。严重胸痛、焦虑者给予止痛镇静处理，低氧血症和休克者予吸氧或机械通气及抗休克治疗。
3.2溶栓治疗
溶栓是PE的主要治疗方法，可迅速溶解部分或全部肺动脉分支内的血栓，恢复肺组织再灌注，减少严重PE患者的死亡率和复发率。溶栓治疗时间窗为发病后14d内，出现症状后48h内溶栓可获最大收益，但症状后6～14d溶栓仍有益。其适应证：大块肺血栓栓塞症。如没有禁忌症，要积极迅速进行溶栓治疗。其绝对禁忌证：有活动性出血和近期有自发性颅内出血。其并主要发症是出血，发生率为5%，致死性出血发生率约为1%。常用溶栓治疗方案：①尿激酶：首次负荷量4400IU/kg，静注10min，随后以2200IU/（kg·h）持续静滴12h，是国内常用方案。②链激酶：首次负荷量25000IU，静注30分钟，随后以10000IU/h持续静滴24小时。链激酶可出现过敏反应，应注意观察。同时6个月内不宜再次使用。③重组组织型纤溶酶原激活剂：50～100mg持续静脉滴注2小时。
3.3抗凝治疗
抗凝治疗是PE的基础治疗。非大面积PE患者都应积极予抗凝治疗，大面积PE先行溶栓治疗，后使用抗凝治疗。其禁忌证：活动性出血、凝血功能障碍、未予控制的严重高血压等，其主要并发症是出血。常用药物有肝素、低分子肝素和华法林。①肝素：作用快，予3000～5000IU或按80IU/kg静注，继之以18IU/（kg·h）持续静滴，最少连续5天。开始治疗最初24h内每4～6h测定APTT一次，根据APPT调整剂量，尽快使APPT达到并维持于正常值的1.5～2.5倍，达稳定治疗水平后改为每天测定APPT一次。如使用中出现血小板迅速或持续降低30%以上，或血小板计数<100×109/L，停用肝素。②低分子肝素：具有血浆半衰期长、可皮下注射、生物活性高、剂量效应关系容易预测等优点。一般根据体质量给药，每天1～2次皮下注射，疗效与普通肝素相似，但不需检测APTT和调整剂量。③华法林：华法林属香豆素类口服抗凝剂，为维生素K拮抗剂。其起效较慢，需要数天时间才能充分发挥作用。初始剂量为3.0～5.0mg，开始与肝素同时使用4～5天，当连续两天测定INR达到2.0～3.0时或PT延长至正常值的1.5～2.5倍时，即可停止使用肝素，单独口服华法林。抗凝疗程因人而异，特发性PE及继发于可逆危险因素者华法林治疗至少3个月，此后根据风险获益评估决定是否需长期抗凝治疗。首次发作且出血风险低，有复发可能，但无诱因的PE患者，均推荐长期抗凝治疗；PE合并肿瘤者应使用低分子肝素3～6个月，然后长期使用华法林直至肿瘤治愈。长期抗凝治者INR>3.0时出血危险增大，应停服抗凝剂，口服或注射维生素K：1～2mg，有严重出血者应静脉注射维生素K和新鲜血浆凝血酶原复合物[16]。
3.4介入治疗和外科肺动脉取栓术
介入治疗包括导管血栓吸除术、导管导丝碎栓术、经皮导管肺动脉局部溶栓术、局部机械消散术、球囊扩张碎栓术、支架植人术。1998年召开的国际PE研讨会提出介入治疗条件[17]：急性大面积PE；血液动力学不稳定；溶栓治疗失败或有禁忌；有经皮心肺支持禁忌或不能实施；有训练有素的介入医师队伍。外科肺动脉栓子摘除术用于：大面积PE和血流动力学不稳定的；溶栓治疗失败；有溶栓治疗禁忌证的患者。有报道显示，接受介入检查和治疗的患者院内病死率为11％，未接受者病死率达45％，说明了介入治疗的有效性和重要性，但也存在较高风险，应权衡利弊，严格掌握适应证。
PE是一种常见心肺疾病，具高发病率、高误诊率、高病死率的特点。常规尸检PE发现率为52～64%[18]。生前确诊率国外为10～30%，国内仅为7.8%。凡能及时诊断和治疗的病人死亡率为7%，而延误诊断死亡率为60%，其中33%于发病后1小时内迅速死亡[19]。因此临床医师应熟练掌握PE的临床表现及辅助检查，提高诊断意识及诊断水平，做到早诊断、早治疗，减少患者的死亡率和致残率，提高生活质量。
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