【摘 要】 目的 探讨颈段食管癌手术方法的选择与临床效果。方法 回顾性分析36 例采用非开胸全食管切除术的颈段食管癌患者的临床资料。修复材料应用胸大肌肌皮瓣3 例、前臂游离皮瓣2 例、颈阔肌皮瓣4 例，喉气管瓣修复2 例，胃或结肠重建食管25 例。结果 36 例中30 例吞咽功能全部恢复，2 例吞咽困难，4 例出现轻度呛咳。术后14 例出现并发症，发生率为38.9%。结论 手术治疗颈段食管癌，对不同的缺损情况应采用不同的方法修补，预防并发症，提高生存率。
【关键词】 颈段食管癌 手术方式 修复重建 生存率
食管癌是我国高发的肿瘤之一，颈段食管癌占全部食管癌病例的10％左右[1]，近年来随着外科技术不断发展，颈段食管癌外科治疗的报告逐渐增多，手术的关键是切除的彻底性和术后食管缺损的修复。我科2001 年11 月～2005 年9 月共收治该类患者36 例，一期切除病灶及受侵的周围组织，重建食管采用肌皮瓣、带蒂游离皮瓣、胃（肠）上提与咽吻合，术后辅以放疗，取得了较满意的生存率和术后生存质量，现将治疗经验总结如下：
1. 资料与方法
1.1 一般资料
本组36 例中男25 例，女l1 例。年龄42～75岁，平均64 岁。所有病例人院时均有不同程度的吞咽困难。经食管吞钡及食管镜检查病变主要位于食管入口处16 例，食管胸廓入口处20 例。按UICC1997 年TNM 分期标准，T2No14 例，T3No9例，T4No6 例，T3Nl4 例，T4 Nl3 例，均为M。
1.2 手术方法
所有病例均局麻下经3～5 气管环做气管切开插管，静脉复合麻醉下施术。首先于颈部行单侧或双侧颈廓清术，彻底切除下咽部及颈段食管肿瘤，上纵隔气管食管旁淋巴结，经颈、腹切口行胸内食管拔脱，病变波及喉者则行喉全切除术，波及甲状腺者同时切除，然后根据肿瘤切除后缺损的范圍，分别选用下列方式重建消化道：①胃（17 例）或结肠（8 例）上提经原食管床上提至颈部吻合，全食管重建术；②应用胸大肌皮瓣3 例、前臂游离皮瓣2 例及颈阔肌皮瓣4 例行咽颈段食管成形术；③应用自体喉气管瓣行咽颈段食管成形术及气管永久造瘘2 例。
2. 结果
36 例中，30 例吞咽功能全部恢复，2 例吞咽困难，4 例出现轻度呛咳。术后14 例出现并发症，发生率为38.9%，其中单侧喉返神经麻痹5 例，经治疗功能在术后1 年渐恢复，未影响气管切开套管的拔出。吻合口瘘4 例，颈部吻合口狭窄1 例，经球囊扩张好转；胸腔积液、气胸各1 例，经引流痊愈。食物反流呛咳3 例，经服用质子泵抑制剂好转。随访3 个月至5 年，T2 期生存3 年者7 例，生存5年者3 例；T3 和T4 期生存3 年者10 例，生存5年者5 例。
3. 讨论
3.1 诊断问题颈段食管癌处于隐蔽状态，早期症状不典型，常常有咽部不适、异物感易被认为“慢性咽炎”，对体重减轻、颈部淋巴结肿大者常误诊为“颈淋巴结结核”等，待肿瘤生长到相当大的体积时，才会出现吞咽困难和疼痛，以及喉、迷走神经、喉返神经和交感神经受累等症状，至此已到中、晚期。早期诊断主要靠上消化道钡餐造影和胃镜检查活检确诊，对淋巴结肿大的患者应穿刺或切除活检，只有这样才能避免延误诊断或漏诊。
3.2 术式选择
临床上应根据病变范围、有无邻近和远处组织及器官转移以及患者的全身情况等综合考虑，选择适当的重建方法：①对颈段食管癌范围较局限，食管切除下线在胸锁关节平面以上，咽部分受累者，可采用转移皮瓣行咽颈部段食管成形术。本组3 例应用胸大肌肌皮瓣、2 例前臂游离皮瓣、4 例颈阔肌皮瓣进行修复获成功。此术式具有手术创伤小，方法简便安全，术后吞咽功能恢复快，并发症少等优点。②对食管切缘低于胸锁关节平面，则应选择胃或结肠代食管的方法行全食管重建术。此术式可有效地进行广泛下咽、颈段食管切除后的修复。胃与结肠比较，胃的血运较充分，手术操作简单且只有咽胃一个吻合口，术后很少发生吻合口瘘，但咽胃吻合术后可能发生胃液返流，特别是吻口接近或高于喉平面时，可出现吸人性肺炎。因此，采用胃体移植时，应常规行幽门成形术，以利胃液排空，防止或减轻返流。本组胃代食管17 例，由于术中同期行了幽门成形术，术后3 例出现了轻度返流，经服用质子泵抑制剂症状获改善。结肠代食管术，手术操作复杂，但符合生理特点，胃液返流发生率低，术后生存质量较好。本组结肠代食管8 例，无并发症出现。
3.3 手术并发症的防治
颈段食管癌手术由于涉及喉咽、食管的切除与功能重建，术范围广泛，术后并发症发生率高低不一，有报道高达70%[2、3]，本组为38.9%（14/36）。发生率高的并发症为喉返神经损伤[4]，全食管切除时由于术中的分离和牵拉，喉返神经麻痹较为常见，本组术后发生声音嘶哑5 例。
因此在游离颈段食管时要解剖清楚，操作轻巧，或在施行颈淋巴结清扫时应预先暴露喉返神经加以保护。另一并发症是吻合口瘘，不开胸食管剥脱术的一个主要缺点就是吻合口瘘发生的机率较高，国内外报道的发生率约为20％～30％，本组发生吻合瘘4 例率，发生率为11.1%较文献报道的低。为有效地预防吻合口瘘的发生术中尽可能保护好胃底组织，减少对胃的挤压，胃游离要充分，使胃在无张力下吻合。由食管床上提胃时注意勿扭转，吻合准确可靠。对颈部吻合口瘘，及时敞开切口，充分引流并控制感染，大多数吻合口瘘可自行愈合。关于食管反流，胃咽吻合时应常规行幽门成形术，即使全部同期行幽门成形术，本组中仍有有3 例患者出现不同程度的胃液反流。需在术后长期服用制酸药及上消化道动力药。
3.4 预后
颈段食管癌预后差，与其生物学行为有关。临床常见有多灶性癌变和跳跃式癌灶，而且由于缺乏浆膜层覆盖，很快穿透黏膜壁侵人邻近组织。另外该病早期症状隐匿，50%的患者确诊时已属晚期，这也是预后较差的原因之一，影响颈段食管癌预后的因素还与临床分期、淋巴结转移与否和手术彻底性、手术与放射综合治疗等有关。所以临床医生应早确诊早治疗，以提高生存率。
参考文献：
[1] 齐金星，王文光，赵铭，等.颈段食管癌手术方式的选择[J].中国肿瘤临床，2005，32（7）：398-400.
[2] 黄波，王晓东，郎贤平.开胸食管内翻拔脱治疗颈段食管癌19 例[J].临床外科杂志，2009，17（3）：212-213.
[3] 傅剑华，黄植藩，戎铁华，等.下咽癌及近端食管癌外科治疗价值的探讨[J].中华胃肠外科杂志，2004，7（3）：202-204．
[4] 蒋庆锋，王国磊，张瑞祥，等.食管癌综合治疗的现状[J].肿瘤基础与临床，2010，23（1）：88-90.
（作者单位：长江大学临床医学院40703班）
推荐访问： 食管癌 浅析 临床
