总结急性腹痛的诊断策略，急性腹痛的病因多种多样，一般的急性腹痛诊断依据，从患者腹痛的临床症状进行问诊。在急性腹痛病因中，首先是由腹腔内脏器官等疾病引起的急性腹痛，然后就是由内科疾病所引起的急性腹痛，再次就是由腹外脏器官所引起的，而其他病因则比较少。应详细询问腹痛的部位、性质，疼痛的程度，女性患者注意月经史、婚育史，再结合全面的体格检查、完善的辅助资料，有的患者必要时，根据患者病情需求对患者进行创伤性、穿刺检查，如腹腔穿刺检查、阴道后穹隆穿刺等协助诊断[11].在选择有创操作检查时，在临床检查之前要征得患者或者其亲属的同意[12]，患者或家属签字方可实施，仔细观察生命体征变化，将检查结果进行综合分析，包括其他专业医生会诊意见，判断病情尽早做出正确诊断，确保患者得到早期有效治疗。笔者急诊科医务人员在急诊临床工作中所遇急性腹痛患者要尽可能早期明确诊断，减少误诊、漏诊。误诊给患者治疗带来困难，会导致误治;漏诊会延误了患者的病情，错过最佳治疗阶段，会给患者带来痛苦及经济负担。
通过对本组436例急性腹痛患者急诊入院诊断与出院诊断进行比较，急诊初步明确诊断411例（94.26%）;有31例误诊病例（7.11%），内科6例（19.35%），外科16例（51.61%），妇科5例（16.13%）;儿科4例（12.90%）。在本组436例急性腹痛患者中，内科87例（19.95%），外科281例（64.44%），妇科47例（10.77%），儿科21例（4.81%）。从统计数据来看外科病例比例最高，内科病例其次，妇科病例第三，儿科病例第四。急性腹痛多数属于外科性疾病，其次是内科性疾病，与文献报道相似[13]。
回顾本组病例，总结在急性腹痛病例诊断的误诊情况，笔者认为，可以从主观和客观两个方面来分析，（1）主观方面：①医师片面地以单一症状、体征或检查结果为依据，诊断疾病，没有把所有阳性及阴性表现结合起来分析。②医师单纯以经验为依据，主观臆断。③由于随着现代医疗设备技术的快速发展，有的急诊科医师过分依赖某一辅助检查结果，然而忽视了体格检查的重要性，束缚了诊断思路。因此，急诊科医师在诊疗急性腹痛时，应重视体格检查的重要性。④急腹症患者易情绪激动，医师易被患者情绪影响，尤其儿科患者不能叙述病史，往往由父母，或护送者叙述，给医生分析病情带来困难，下诊断结论比较仓促。（2）客观方面：①任何疾病都有其发生发展的过程，不同的疾病在其变化的某个时期，可能出现相似甚至相同的临床表现，易产生混淆，导致急诊临床医师判断错误，例如急性阑尾炎未出现右下腹疼痛前，医师没有依据诊断。本组436例急性腹痛病例中就有10例急性阑尾炎被误诊为其他疾病，其中外科4例，内科、妇科及儿科各2例。文献[14]报道，超声波在临床对阑尾炎患者的诊断中，可以将患者的阑尾情况清楚显示在图像中，临床操作简单便捷，对患者无不良影响，可以用于反复检查，目前临床已经将B超检测方法作为急性阑尾炎一种快速便捷的检测方法，并且临床已取得很高的符合率，如果临床考虑阑尾炎而临床表现又不典型（即右下腹压痛），可以借助B超早期明确诊断，尤其小儿阑尾炎较适用该无创检查。在本组妇科急性腹痛47例中有1例宫外孕是输卵管壶腹部妊娠，孕周<6周而误诊，原因是症状体征不典型，故对生育期的女性患者，无明显的停经史，而有不规则阴道流血，尿hCG（弱阳性），而在妊娠6周左右，B超没有能发现宫外胚芽及原始胎心管搏动，仅有少量盆腔积液，尚不能确定是宫外孕，请妇产科会诊，进行诊断性刮宫排除了宫内妊娠，入院后观察6 h追踪复查B超发现子宫左侧附件区有胚芽及原始胎心管搏动，血hCG定量1 245.1 mIU/ml，临床诊断宫外孕成立。腹腔镜术后病检报告左侧输卵管内查见绒毛，确诊为宫外孕。值得注意的是部分患者在采集病史时要用关心、体贴、温和的语言对性生活史进行单独询问，才能了解真实情况，为早期诊断提供依据[15]，未婚或者离婚女性患者可能隐瞒病史，多因患者出于保护自身隐私而造成主诉症状缺失、性生活史，这也要求医师在今后的诊断过程中应加强与患者的沟通，而对于不典型症状者，则应将检查项目扩展至内科、外科和妇科，结合病史做出更加全面、准确的诊断[16]。②有些疾病存在特殊临床表现，例如糖尿病酮症酸中毒引起腹痛，被误诊为急性胰腺炎病例，发现血糖明显高于正常，就考虑为急性胰腺炎引起胰腺内分泌功能障碍，导致血糖高，其最终原因为不常见的糖尿病酮症引起的剧烈腹部疼痛。文献[17]报道，糖尿病酮症酸中毒发生时，患者往往存在严重的水电解质失衡现象，容易伴有恶心、呕吐、腹胀等严重的胃肠道反应，同时，也会容易出现急性腹痛症状。以腹痛为首发表现的糖尿病酮症酸中毒患者多为剧痛或钝痛，容易被误诊。本组1例急性上腹部疼痛患者，腹部彩超、淀粉酶等均正常，最后行上腹部CT平扫时发现双下肺肺炎而确诊。本组1例老年子宫积脓破裂，因病史不明确，体征是一个弥漫性腹膜炎表现误诊为卵巢囊肿破裂，B超无提示，妇产科医生会诊不能明确诊断，以弥漫性腹膜炎剖腹探查，术中明确诊断为子宫积脓破裂，弥漫性腹膜炎。③个别医师在处理急腹症患者时，在没有明确病因诊断前，随意使用止痛药物，掩盖了病情，导致误诊，当然既往史有泌尿系结石，胆道结石腹痛反复史，病因明确的腹痛可以应用解痉止痛，缓解疼痛症状。④患者发生急腹症后已经经历了外院诊治，导致患者症状轻微、体征不太明显，这也是一个容易导致误诊的因素，本组1例胃穿孔的老年男性患者，已经在外院按“急性胃炎”治疗，疼痛已经有减轻，查体腹膜炎体征已经不明显，仅有右上腹压痛，极易误诊为急性胆囊炎，行腹部CT发现腹腔游离气体，最终确诊为空腔脏器穿孔（胃穿孔），行手术治疗后康复;本组1例肠梗阻老年患者，经过外院治疗，老年腹壁松弛，腹膜炎的体征，压痛、反跳痛、肌紧张轻微，但肠梗阻的症状仍然存在，剖腹探查发现不全性粘连性肠梗阻，手术治愈。文献[18]报道，有10%老年胆道感染患者缺乏腹部典型体征而表现为精神不振或低血压，其中毒性休克发生率高，病死率高，故对老年人急性腹痛要特别重视病史及临床表现。⑤不同个体对疾病的反应不一，导致临床表现各异，本组1例中年肥胖的急腹症患者，自诉剑突下压榨样疼痛，剧烈难忍，满头大汗。当时第一反应就是急性心肌梗死。立即完善心电图、心肌标志物检测、上腹及胸部CT，最终排除心肌梗死，确诊为急性胆囊炎、胆囊结石，收入院手术治疗而愈。文献[19]报道，急性腹痛发病前三位原因分别为腹腔器官急性炎症、腹腔疾病所致的腹部牵涉性疼痛和全身性疾病所致的腹痛腹腔器官急性炎症主要为肠胃炎、胆管炎、阑尾炎等;胸腔疾病所致的腹部牵涉性疼痛主要因心肌梗死、肺梗死、心绞痛、急性心包炎、食管裂孔疝等;全身性疾病所致的腹痛主要因尿毒症、铅中毒、血卟啉病等，一般腹痛不是太剧烈。而心血管引起的比较剧烈，心血管疾病源性引起的急性腹痛多为中老年人群，病史中大多有心血管病，例如有心脏病发作、动脉硬化、糖尿病等病史，又伴有血脂代谢异常等，病史中虽无消化系统病史，但发作的急性腹痛与饮食无关，腹痛病因无法明确时，应做辅助检查，如心电图、冠脉造影、冠脉CT、血清酶心脏超声等明确诊断，进而进行鉴别诊断[20]。
在日常急诊临床诊疗过程当中，急诊科医师首先应该全面掌握各临床学科的基础医学知识及诊疗技术，对于急性腹痛的急诊诊断，要有“准确、快速”的意识，尽快明确腹痛的定位、定性、定因诊断。收集病史时，要对患者给予人性化关怀、以人为本，安抚患者的不安情绪，同时积极收集病史资料，既要有针对性、也要有系统性，注意问诊方法，避免诱导性提问，最终达到既系统、真实，又突出重点的要求。
从疾病的诱因来看：高脂肪餐饮常为急性胆囊炎的诱因;暴饮暴食常为急性胰腺炎诱因;肠扭转常由剧烈活动引起。腹痛部位常为腹内脏器的解剖位置所在，但也有例外，比如阑尾炎有转移性疼痛过程。另外，内脏器官反位必定是极少数。
发病由轻而重，系炎症性病变;突发剧烈腹痛，多为空腔脏器穿孔，或者脏器扭转或破裂。注意年龄和性别：婴幼儿以肠套叠、先天性消化道畸形、绞窄性疝为多见;儿童常见肠套叠、蛔虫或嵌顿疝;青壮年要考虑急性阑尾炎穿孔、或上消化道穿孔、老年人以肠道肿瘤穿孔或梗阻多见。在女性多为卵巢囊肿破裂，或异位妊娠破裂，急性盆腔炎、黄体破裂等多见。重视既往史的询问，比如胃十二指肠穿孔多有溃疡史;泌尿系结石、胆囊炎、胆石症等多有过去发作史;粘连性肠梗阻多有腹部手术史，或以前有类似持续性腹痛腹膜炎治疗史等。
在诊断急性腹痛过程中应用止痛剂的问题，常因病因诊断不明，为了减轻患者痛苦会使用止痛剂，但会对患者的诊断造成影响，因此使用止痛剂要准确把握患者的症状以及病因[21]，笔者认为辅助检查尚未完成，个别患者疼痛难忍，烦躁不安，不配合检查，在不影响病情诊断的情况下，可以给予必要的止痛，文献[22]报道，按：患者饮食不节，脏腑气机失调，脉络传导受损，胃肠气机阻滞，不通则痛，出现腹痛嘱患者仰卧位，后1.5寸毫针针刺手三里、足三里行提插强刺激，后胃脘疼痛立即缓解，留针30 min。再用红外线灯照射腹部，患者觉胃脘部疼痛完全消失，腹部不适感也明显缓解。针刺手三里、足三里穴，可使人体脏腑气血得以顺利调整，达到平衡，或局部注射维生素K3，致局部麻胀感，根据笔者观察穴位止痛方法可缓解疼痛症状，不影响病情的诊断，有利患者配合检查，尽快明确诊断。当然有明确病因比如泌尿系结石反复发作病史、胆道系结石反复发作病史引起的腹痛，是可以应用止痛剂缓解症状，以便进一步检查。
另外，涉及有些急性腹痛患者专业性太强，应及时请有关专科医师急会诊协助诊治。比如，儿科急性腹痛有必要请儿外科医师会诊，儿科患者属于“哑科”，该群体有着特殊性;再比如，妇科患者必须要做妇科检查，后穹隆穿刺协助诊断时，应该请妇科医师会诊。尽早明确诊断，使急性腹痛患者得到早期有效治疗。在对急性腹痛患者进行诊疗的过程中要遵循以下原则：（1）查明疼痛所導致的原因，如果是外科疾病所导致的，要能够及时进行专门的处理。（2）全面进行辅助和体格检查，询问患者病史，并及时进行会诊。（3）要能够全面掌握各种急性腹痛的治疗方法，在治疗的过程中还要能够随时观察患者的临床表现和体征变化[23]。
综上所述，急性腹痛疾病是急诊科所占比例最多的病症，要求急诊科医师应具备各临床学科的基础医学知识及诊疗技术，详细询问病史、查体，警惕不典型的临床症状体征，完善必要的辅查，动态观察病情，早期明确诊断，降低误诊率，使患者能够及时得到有效治疗。
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（收稿日期：2019-03-29） （本文编辑：郎序莹）
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