【摘要】 目的：总结胰十二指肠切除术患者的围手术期护理方法。方法：回顾性总结2012年7月-2013年6月共21例行胰十二指肠切除术病例的临床资料。术前护理包括：心理护理、营养支持、皮肤护理、呼吸道准备、胃肠道准备、术前离床活动指导；术后护理包括：病情观察、躯体保暖、体位与活动、持续低负压吸引护理、肠内营养支持、并发症的预防与护理等。结论：认为对胰十二指肠切除术患者的围手术期护理是行之有效的，对于患者的心理状态有较好的改善作用，有效的减少并发症的发生，有利于患者的围手术期安全，加快了患者的康复。
【关键词】 胰十二指肠切除术；围手术期；离床活动；护理
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】A 【文章编号】1005-0019（2014）03-0229-02
胰腺癌是消化系统较常见的恶性肿瘤，其发病率近年来呈升高趋势，已成为我国人口死亡的十大恶性肿瘤之一。胰十二指肠切除术是目前治疗胰腺癌的唯一有效方法[1]。患者全身情况差、手术范围大、并发症多、危险性大，有报道胰腺癌的手术死亡率高达10%。高质量的临床观察、预防和护理可以大大减少并发症的发生[2]，提高手术成功率。2012年7月-2013年6月我科共行21例胰十二指肠切除术，现将护理体会汇报如下。
1 临床资料
本组患者21例，男14例，女7例。年龄40-81岁，平均63岁；术前均行肝胆胰彩超和磁共振胰胆管造影检查；临床诊断：其中胰头癌9例，胰体尾部癌4例，胆总管下端癌5例，壶腹部癌3例，所有病例均经术后病例学证实。
手术方式：切除范围均包括部分胃、胆囊、胆总管、十二指肠、上端空肠和胰头部。术后放置：胃管、空肠营养管（1例空肠造瘘管）、腹腔三套管、腹腔引流管、尿管。
结果：1例发生胆漏，所有患者均治愈出院，无并发症及死亡病例。出院后10天、20天、30天均电话回访，恢复良好。
2 术前护理
2.1 心理护理：人的心理因素与全身生理活动有密切的联系，情绪能影响免疫功能，如恐惧、紧张可使机体的“免疫监视”作用减弱，反之，良好的心理因素具有治疗价值[3]。在治疗护理过程中，护理人员应评估患者对于诊断检查与预后的心理情绪反应，与疾病并行的心理适应期，护士要通过语言、表情、态度、行为来影响患者的感受和情绪，使之感到温暖，增强信心，减少顾虑，振奋精神，从而在治疗中保持最佳的心理状态。患者年龄均偏大，且是癌症患者，心理护理可以更有针对性，避免泛化。
2.2 营养支持：术前鼓励患者进食富有营养的饮食，如高蛋白、高热量、高维生素、低脂饮食。有黄疸者静脉补充维生素K1。
2.3 皮肤护理由于胰腺的开口与胆道合在一块，所以当胰腺生癌时。肿大的癌块把胆道与胰腺的开口堵住了，胆汁无法排到肠道而入血液进而出现黄疸。大部分患者都会有皮肤黄染伴不同程度的瘙痒，皮肤搔痒时可用炉甘石洗剂止痒，温水擦浴，但避免水温过高及使用碱性肥皂；尽量避免搔、抓、洗烫，协助患者剪短指甲，必要时戴手套，保持床铺清洁柔软；贴身内衣以光滑纯棉制品最佳，避免刺激性衣料。
2.4 术前准备
2.4.1 备血和补液：纠正术前水、电解质代谢和酸碱平失调及贫血状态，术前做好血型鉴定及交叉配血试验，备好一定量的血液制品，有条件患者可预采自体血。
2.4.2 胃肠道准备：患者应在手术前1～2天开始进流质饮食，术前下午口服肠道清洁药（恒康正清），如清洁不彻底则术日晨灌肠，以减少术后腹胀和并发症的发生[4]。 患者从手术前12小时开始禁食， 手术前4小时开始禁水，以防因麻醉或手术过程中呕吐引起误吸、窒息或吸入性肺炎。
2.5 术前指导腹部手术康复操：（1）深呼吸运动 双手放在患者胸廓两侧，教患
者用鼻深吸气，稍停一会，然后慢慢轻呼气，手感受患者胸廓的变化，感受患者的呼吸程度。（2）有效咳嗽咳痰 先做深呼吸运动数次，再让患者将双手放在切口两边轻压伤口，闭上嘴，用鼻深吸气，吸到最大即吸气末时用深部力量张口大力咳痰，协助患者排痰后漱口。（3）足踝及脚趾运动 护士举起双手做后屈前伸运动示范给患者看，指导患者用足踝和脚趾一起跟着做后屈前伸运动，以利下肢血液循环。
3 术后护理
3.1 病情观察
3.1.1 生命体征的监测：持续心电监护及低流量吸氧，特别注意血压和心率的变化，注意有无低血容量休克的征兆和表现。
3.1.2 引流管的观察：妥善固定，明确标记，严密观察各引流管引出液体的颜色、性质、量。术后常规放置：胃管、空肠营养管（1例空肠造瘘管）、腹腔三套管、腹腔引流管、尿管。定时挤压各引流管，保持引流通畅。
3.2 躯体保暖：胰十二指肠切除术由于腹腔暴露时间长、输库存血等原因，容易导致低体温。低体温可以导致寒战、耗氧量增加、代谢异常、凝血障碍、心功能异常、心室颤动甚至死亡。术后24小时维持患者正常的体温是降低围手术期并发症的重要措施，可以减少术后出血、感染、心血管疾患发生率，降低分解代谢。注意随时盖好被子、注意保暖；出汗及时擦干，及时更换床单；治疗护理工作应尽量集中，防止过多地暴露患者，导致散热增加。
3.3 术后体位：术后6小时麻醉清醒前可去枕平卧，双下肢或一侧肢体屈曲；麻醉清醒生命体征平稳可取半卧位，减少切口的张力，改善呼吸循环，促进局部血供，减轻疼痛。任何卧位都要使患者感到舒适，舒适体位可有效减轻患者的不适[5]。
3.4 持续低负压吸引护理：1例术后胆漏患者经持续低负压冲洗加全身营养支持治疗后治愈。持续低负压吸引时负压不能过大（一般不超过0.02Kpa），冲洗速度不能过快（本组采用0.9%氯化钠溶液冲洗腹腔三套管，冲入量控制在1500ml-2000ml/天，速度控制在40滴-50滴/分），以免引起腹腔内吻合口出血。
3.5 肠内营养支持：肠内营养支持治疗能更好的改善胰腺癌患者术后的营养状况，是保证患者安全渡过围手术期的重要措施[6]。
3.5.1 营养液输注方法：患者术后第2天，使用0.9%氯化钠溶液和10%葡萄糖溶液各250ml输入。如无不适，可于次日输注肠内营养液（能全力），初次输注者，以低总量（1000kcal）、低浓度（0.75kcal/ml）、低速度（20-30滴/分）开始，逐步增加至人体需要量。输注时用加热器加热营养液与人体体温相近（38℃左右）。
3.5.2 营养管道的护理：明确标记名称与外露刻度，勿与胃肠减压管混淆；每次输注前后、输注中每间隔4小时用温开水20ml冲洗管道且要严格无菌操作，以免堵管；每日更换输注用的输液器。
3.5.3 输注营养液过程中的观察：严密观察患者有无胃肠道反应，观察大便的颜色、性质、量，有无腹痛、腹胀、腹泻、恶心、呕吐，轻度腹泻腹痛者可酌情减慢输注速度，做好心理护理，如情况严重，应立即停止输注，配合医生对症处理；严密监测水、电解质、血糖变化[6]。
3.6 并发症的预防与护理：（1）腹腔出血：腹腔出血是胰十二指肠切除术后早期严重的并发症，且死亡率高。出血时间多在术后12-24小时内。术后应严密监测生命体征，伤口及引流液的情况，如引流液为鲜红色、量多，患者同时出现口渴、心慌、气短、烦躁等症状并有生命体征改变时，提示出血量大，应及时报告医生协助做好再手术的准备[7]。（2）胰漏：胰漏是胰十二指肠切除术常见和重要的并发症之一，其病死率为17%左右。多发生于术后1周左右，表现为腹胀、腹痛、寒战高热、腹腔引流管或伤口引流管引流出清亮液体，且检测淀粉酶增高。一旦出现此类并发症应禁食、抗炎，遵医嘱予奥曲肽皮下注射。保证各引流管引流通畅，监测引流液的胆红素，并观察黄疸消退情况，注意护理瘘口周围皮肤，防止皮肤遭受腐蚀。（3）胆漏：胆漏多发生于术后5-10天，应注意观察有无右上腹痛、发热、腹腔引流液呈黄绿色、胆肠引流管引流量突然减少、有局限性弥漫性腹膜炎等表现[2]，术后应保持引流管引流通畅，记录胆汁量，发生异常及时联系医生处理。
参考文献
[1] 曹伟星，李乐之.外科护理学[M].北京：人民卫生出版社，2006：222-3
[2] 夏燕.50例胰十二指肠切除术后并发症的观察与护理[J].当代护士，2011，12（12）：38
[3] 郑君.胰腺癌术前术后的护理[J].现代护理，2011，Z4：34
[4] 段永荷，林敏芳.胰头十二指肠切除术的围手术期护理[J].当代护士，2012（05）32：33
[5] 张霞美.疼痛管理在减轻腹部手术后疼痛的作用[J].健康必读，2012，08（11）：244-245
[6] 罗彩双，范建萍，李素婷.胰腺癌术后肠内营养效果评价及护理措施[J].护理研究，2011，18（26）：138-139
[7] 赵艳梅，李玲.老年患者胰十二指肠切除术的综合护理[J].护士进修杂志，2009，24（19）：1813-1814
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