摘 要 胰管结石症是一类较少见的疾病，可导致慢性腹痛、胰腺内外分泌功能不足，甚至癌变。影像学检查是胰管结石症的主要诊断方法，一旦确诊，应及时治疗。胰管结石症的治疗原则是“取尽结石、解除梗阻、通畅引流”，治疗方法包括内科保守治疗、外科手术治疗和微创治疗等。随着内镜技术的发展和碎石仪器的改进，有越来越多的胰管结石症患者不选择外科手术治疗。但外科手术仍是胰管结石症治疗不可取代的重要手段。腹腔镜胰腺手术不仅手术切口小，而且解剖更精细，手术质量更高，是胰管结石症外科治疗的发展方向。
关键词 胰管结石症 诊断 治疗 腹腔镜手术
中图分类号：R657.5 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2015）08-
Progress in management of pancreatic duct stone
JIN Weiwei1， MOU Yiping1， LU Yi2
（1. General Surgery Department， Sir Run Run Shaw Hospital， Zhejiang University； Institute of Micro Surgery of Zhejiang University， Hangzhou 310016； 2. General Surgery Department， Zhejiang Provincial People’s Hospital， Hangzhou， 310014， China）
ABSTRACT Pancreatic duct stone is a rare disease that may cause chronic abdominal pain and damage the exo-endocrine function of pancreas. Imaging examination is the main effective method in diagnosis of pancreatic duct stone. Once the diagnosis is made， the treatment should be done timely. The principle for treatment of pancreatic duct stone is to completely clear all stones， relieve the obstruction and allow free drainage. The methods used in treating pancreatic duct stone include internal medicine， surgical and minimal invasive treatment. With the development in the endoscopy and instruments of shock wave lithotripsy， less and less patients choose operative therapy. However， surgery is still a common therapeutic option for pancreatic duct stone. Laparoscopic pancreatic surgery is becoming the trend for pancreatic duct stone because of its smaller incision， precise anatomy and high quality.
KEY WORDS pancreatic duct stone； diagnosis； treatment
胰管结石是由各种原因引起的胰腺结构及内外分泌功能改变，导致碳酸钙或蛋白质沉淀在胰管进而形成矿石或蛋白栓。胰管结石阻塞胰管会引起胰管内高压、腹痛或胰腺内、外分泌功能障碍，即为胰管结石症。
胰管结石症发病率较低，人群总发病率不足1%，男性较女性多，其病因和发病机制尚不清楚，可能与酗酒、胆道疾病、胰腺本身疾病、年龄、高钙血症等相关，基因突变、自身免疫性疾病、胆道或胰管的寄生虫病也可能与其相关。据报道，50%～90%的胰管结石症患者伴有慢性胰腺炎[1]，且两者可互为病因。此外，结石长期刺激胰管上皮细胞，可致胰管上皮发生不典型增生、化生，甚至癌变。胰管结石症合并胰腺癌的发生率达5.3%～10.0%[2]。有学者认为，胰管结石是胰腺癌的癌前病变，并提出“慢性胰腺炎-胰管结石-胰腺癌”的理论[3]。
胰管结石症无特异的临床表现，结石阻塞胰管、胰液引流不畅可使胰管内压力高达40 cmH2O（正常15 cmH2O），表现为慢性腹痛；胰腺外分泌功能不足会导致消化不良、脂肪泻、体重减轻等；若胰管结石长期阻塞胰管，致胰岛细胞受损，会出现胰腺内分泌功能不全，表现为糖尿病；如果结石处于胆胰汇合部，还可出现梗阻性黄疸。
由于胰管结石症缺乏特异性症状，诊断主要依靠影像学检查。腹部B超是最常用的检查，具有无创、经济等优势，可多次重复，但B超容易受气体干扰，且难以鉴别胰管结石与胰腺钙化。CT检查不受气体干扰，可弥补B超不足，CT可显示胰腺形态、胰管结石的位置、胰管扩张或狭窄情况及其与周围组织的关系，具有较高的特异度和敏感度，但阴性结石不显影，可能出现假阴性。磁共振胆胰管造影（magnetic resonance cholangio-pancreatography，MRCP）可显示胰管大小、行程和结石分布情况，诊断准确率高，可指导选择手术方式，且无创，已成为诊断胰管结石症的金标准。据报道，MRCP对胰管结石症诊断的敏感度为87%～90%，特异度为94%[4-5]。内镜逆行胆胰管造影（endoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP）诊断敏感度高达90%[5]，但为有创检查，有一定的并发症率，目前主要用于治疗，基本上不用于诊断。内镜超声不仅能观察胰腺形态，判断有无结石，还可通过超声引导穿刺，获取组织行病理诊断，有助于与胰腺癌的鉴别诊断。但超声内镜具有创伤性，技术要求高。胰管结石症的诊断可首选MRCP检查，同时行增强CT或内镜超声检查有助于排除胰腺癌。
胰管结石症的治疗原则为“取尽结石、解除梗阻、通畅引流”。其治疗方法包括内科保守治疗、外科手术治疗和微创治疗等。内科保守治疗主要针对患者的疼痛或胰腺内、外分泌功能不足，无法去除原发病灶，难以达到根治效果，其疗效仅为31%[6]。
胰管结石症的传统外科手术主要有两大类，一类为胰管引流减压术，即胰管切开取石、胰管空肠侧侧吻合；另一类为胰腺部分切除术，如胰头十二指肠切除术、胰体尾切除术、胰腺中段切除术等。胰管切开取石、胰管空肠侧侧吻合术是将胰管纵向切开，取尽结石，解除梗阻，使胰管得到充分引流，同时最大限度保留胰腺实质，从而保存胰腺的内、外分泌功能，适用于胰体部主胰管结石或全胰都有结石而易取出的患者[7]，但不适用于有胰头包块、分支胰管结石而主胰管扩张不明显的患者[8]。文献报道胰管切开取石、胰管空肠侧侧吻合对疼痛的近期缓解率达89%，但远期缓解率不理想，术后3～5年疼痛复发率为30%[9]。胰腺部分切除术是根据胰管结石部位不同选择不同部位胰腺切除。因此，有学者主张根据胰管结石发生部位将胰管结石分型，以此指导胰管结石的外科手术方式[10]。值得强调的是，在胰管结石症术中发现明显的胰腺占位病变而不能排除恶变时，应按胰腺肿瘤处理，行胰头十二指肠切除术，或远端胰腺切除术。
近年来，随着内镜、体外冲击波碎石和腹腔镜等新技术的出现，传统外科走向微创外科，这些技术也可用于胰管结石症的治疗，其中内镜治疗有效率达50%[6]，但具有严格的手术适应证。多数学者认为内镜治疗只适合结石位于胰头或胰体、结石≤3枚、直径≤10 mm的患者[11]。若结石位于主胰管，且直径较小，内镜治疗成功率较高[12]。若结石位于分支胰管，内镜治疗非常困难，不建议采用[13]。对于结石较多伴胰管狭窄患者，一般也不建议行内镜治疗[14]。
体外冲击波碎石治疗的适应证较内镜治疗更广，因其可将较大的结石破碎，然后再在内镜下取石。因此，体外冲击波碎石联合内镜取石不仅可提高取石成功率，还适用于副胰管或分支胰管的取石[15]。有报道提示两者联合，症状缓解率可达88.2%，完全缓解率可达58.8%[16]。欧洲胃肠内镜协会建议对直径≥5 mm的主胰管结石，先采用体外冲击波碎石，再进行内镜取石[17]。当然，对于有起搏器、除颤器或动脉瘤、易出血患者，不建议采用体外震波碎石。另外，上述两种治疗方法均有一定的结石复发率和症状复发率。
内镜技术的发展和碎石仪器的改进，使越来越多的胰管结石症患者不选择外科手术治疗。但外科手术仍为治疗胰管结石症不可取代的重要手段，尤其对于内镜取石失败、顽固性疼痛、疑有癌变、有难治性胰管狭窄、伴假性囊肿、顽固性胰腺内漏等患者[18]。多数学者认为下列情况需进行外科手术[19]：内镜及体外碎石治疗效果不佳或禁忌患者；胰管结石广泛位于胰头、体、尾部；合并胰管多发性狭窄、胰头部肿块、胰性腹水、胰腺假性囊肿或怀疑有癌变者。
腹腔镜手术以其切口小而视野清、患者术后疼痛轻、恢复快等优势，深受患者和医护人员的欢迎。超声刀和腔镜切割闭合器等器械的发展，使腹腔镜手术已从胆囊和脾脏切除，拓展到胃肠道肿瘤根治性切除和肝脏等富血供脏器的部分切除。对胰管结石症而言，腹腔镜胰管切开取石、胰管空肠侧侧吻合术[20]、腹腔镜胰体尾切除术[21]、腹腔镜胰腺中段切除术[22]、甚至腹腔镜胰十二指肠切除术[23]等也逐渐成熟。微创手术不仅切口小，而且解剖更精细，手术质量更高，可实现“内在微创”，相信这是胰管结石症外科治疗的发展方向。
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（收稿日期：2015-02-15）
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