三种方法治疗滋养细胞肿瘤的疗效评价

方案主要选用5氟尿嘧啶（5-FU）联合放线菌素D（ACID）静脉化疗或EMA-CO方案化疗。化疗期间如出现骨髓抑制、消化道反应等药物毒副作用者，行升白细胞及保护胃黏膜等对症处理。

子宫全切联合化疗：应满足一下条件：①患者一般情况好，可以耐受手术；术前血清β-HCG应尽可能控制在低水平，病灶局限于子宫，HCG持续不降者；无生育要求，手术切除子宫，提高治愈机会；②子宫原发灶及转移灶穿破出血，需紧急手术，才能挽救生命；③无手术切除部位以外的活跃性转移灶；无证据表明有耐药的播散性病灶；④无生育要求，无条件随访者。多数学者研究发现[7，8]，接受手术和化疗的GTN患者在住院时间和化疗总疗程上显著降低。

射频消融联合化疗方法：术前完善相关的辅助检查，排除手术禁忌证。术前行1个疗程化疗，术前行妇科超声了解病灶大小与子宫肌层侵犯程度，术前清洁灌肠，静脉全麻，适度充盈膀胱。治疗时患者取膀胱截石位，电极板置腰骶部，功率参数设置25～40 W，充分消毒外阴、阴道，置窥器暴露宫颈，在B 超指示下探针探查绒癌或侵葡病灶附着部位及与子宫腔关系，并选择穿刺点及穿刺方向。将治疗刀插入病灶中心或一侧，B 超纵向和垂直切面观察确定刀在病灶内，刀尖端距浆膜层0.8～1.0 cm，在电脑控制下开始治疗，当组织阻抗百分比达100%时，治疗仪自动报警并停止治疗，将刀退出凝固好的部位，再次穿刺至病灶尚未凝固部分治疗。B超监视下在治疗过程中表现为气化期、凝固收缩期，治疗成功后病灶在B 超纵切面和横切面均显示为强回声的圆形光团治疗彻底。一般一次治疗可以达到有效效果，但必要时也可重复治疗。为防治子宫内病灶通过射频消融术阻断血流后坏死引起宫内感染，经妇科超声确定宫内病灶无明显血流信号后用大号卵圆钳将宫内坏死物尽可能取出。1例患者射频消融治疗后3 d后出现发热，体温最高达39.5℃，给予抗炎，宫腔内放置引流管引流等对症治疗后病情缓解，所有手术患者治疗第3天复查血HCG及妇科超声，确定宫内病灶无明显血流信号后1周内给予联合化疗。

1.3 疗效评定标准及停化疗指征[9]

每个疗程治疗结束后，应每周一次测定血清HCG，并结合妇科检查及影像学检查。在每疗程治疗结束至18 d内，血HCG下降至少1个对数称为有效。停药指征：HCG连续3次阴性后低危患者至少给予1个疗程化疗，高危患者继续化疗3个疗程。

1.4 随访

所有患者均随访2年以上。所有随访患者均在门诊定期检查（包括血HCG、妇科超声、肺部X线）及电话随访等。

1.5 统计学处理

采用SPSS 17.0软件包，进行统计学分析，计数资料采用χ2检验，检验水准α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疗效比较

射频消融联合化疗组有效率100.0%，手术子宫全切+化疗组有效率91.7%，单纯化疗组有效率91.7%。侵蚀性葡萄胎的有效率为96.0%，绒癌的有效率90.9%。由此可见滋养细胞肿瘤的治疗是否有效与疾病分期有关（P<0.05）。与疾病诊断、患者年龄、化疗疗程、治疗方法无关（P>0.05）。见表1。

2.2 两组并发症情况比较

主要毒副反应为骨髓抑制、胃肠道反应和脱发，且多为轻度。骨髓抑制14例，经升白细胞对症治疗后缓解；恶心呕吐24例、口腔溃疡7例，经对症处理后缓解；脱发5例，均为轻度；未见明显肝肾功能损害病例。无化疗相关严重并发症而死亡发生。1例患者第5个疗程化疗后血HCG下降速度慢，第7个疗程化疗后建议手术治疗，拒绝治疗，要求出院。1例患者行两次化疗后行子宫全切术后因经济原因放弃治疗，14个月后死亡（患者放弃治疗，出院后未行任何诊治，死因不详）。腹痛：多数为自凝刀消融治疗后麻醉苏醒时下腹轻微胀痛，均可忍受。阴道持续少许流血或分泌物增多时间长者达2周至术后1 个月。射频消融组宫内感染者1例经抗炎、宫腔积液引流等治疗后治愈。

3 讨论

妊娠性恶性滋养细胞肿瘤对化疗相对敏感，是通过化疗可以完全治愈的唯一妇科恶性肿瘤。滋养细胞肿瘤的病灶周围血运丰富，而滋养细胞又都生长在病灶周围，易于受到药物的杀伤，可能是化疗药物治疗恶性滋养细胞肿瘤效果较好的另一个原因。全面了解相关化疗药物的特点、掌握化疗药的剂量、根据不同化疗药物的特点及患者的具体情况，应用合理的化疗方案，进行个体化治疗是提高此类肿瘤治愈率的关键。诊断及时，规范化化疗，80%～90%患者可治愈。本组研究中单纯化疗组的有效率91.7%，稍高于文献报道，原因可能在于本研究中无滋养细胞Ⅳ期患者。分期越轻早、治愈率越好[10，11]。

本组研究中子宫全切术+化疗患者的有效率91.7%，平均化疗3.42个疗程。在本研究中有效率低于文献报道的主要原因可能是在研究中病例数较少，1例患者术后放弃治疗自动出院有关。手术+化疗治疗能缩短化疗的疗程及减少化疗药物总剂量，降低化疗毒副反应的发生，使治愈时间缩短，也可减少耐药和复发，从而可以提高患者治疗过程中的生活质量。总之，虽然化疗是治疗GTN的主要手段，在某些特殊情况下，辅助性子宫切除仍然在GTN的治疗中起重要作用[8]。采用化疗结合手术是一条可取的治疗途径[12]。

近30年来，射频消融技术作为一种新的治疗肿瘤的方法引起医学界的重视。世界各国学者对射频消融技术临床应用进行了大量的临床研究，射频消融技术治疗肿瘤的效果得到大量实验治疗的证实，对其作用机制也进行了初步的探讨，取得了初步的成果[14-16]。用多途径给药，辅以适当或必要的手术或自凝刀治疗的综合疗法，患者不但可以根治，而且可能保留子宫并生育，开创了妇科恶性实体瘤保留器官功能的先例。病灶局限于子宫，但未累计浆膜层，HCG持续不降者；有生育要求，年龄>40岁，无条件随访者也可选择自凝刀治疗。自凝刀恶性滋养细胞肿瘤消融术不但能气化、凝固滋养细胞，减少滋养细胞数量，缩短化疗次数，还能保留子宫，保留生殖器官完整性，提高生活质量。在我研究中手术+自凝刀术患者有效率达100.0%，平均化疗疗程仅为3.25个疗程。从而可知自凝刀治疗可以缩短化疗疗程，减少化疗副反应，血HCG下降速度快，反弹率低，降低化疗耐药率从而减少住院天数，降低医疗费用等优势。有望成为治疗滋养细胞肿瘤保留生育功能安全有效的新的靶向治疗途径。

化疗是滋养细胞肿瘤的首选及主要的治疗手段。本研究结果表明三种治疗方法疗效上无明显差异，无统计学意义。在疗效相同前提下治疗方法的选择以理想的治疗应当是获得最大的疗效而副反应最小[13]为依据。根据患者具体情况（疾病分类、分期、年龄、有无生育要求）预后评分等应选择个体化，最佳治疗方案。如：对于较年轻、有生育要求患者射频消融联合化疗可以作为首选治疗方法。对于年龄较大、有转移并无生育要求患者来说子宫全切手术联合化疗是最好的选择。总之，滋养细胞肿瘤患者采取以化疗为主，手术及自凝刀治疗为辅的个体化治疗手段，可获得满意的治疗效果。

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（收稿日期：2015-04-23）

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