剖宫产后子宫瘢痕处妊娠的处理

报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 以本院妇产科2011年3月～2013年12月经B超确诊并收治的46例CSP患者为研究对象， 年龄23～38岁， 平均年龄（28.3±3.1）岁；孕次1～4次， 平均孕次（2.2±0.8）次， 所有患者均有剖宫产史。本次妊娠距最近一次剖宫产最近1.2年， 最远5年， 平均（2.1±1.2）年。CSP诊断标准：患者无宫腔中的妊娠证据及宫颈管， 子宫下段有妊娠囊， 子宫肌层有缺损。所有患者均无心、肝、肺、肾等慢性器官疾病， 且严格排除合并阴道及腹腔大量出血症状患者。随机将患者分为药物组（甲氨蝶呤+刮宫术）和手术组（刮宫术）， 各23例， 两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 治疗方法

1. 2. 1 药物组 患者肌内注射甲氨蝶呤0.4 mg/（kg·d）（北京斯利安药业有限公司；国药准字H11020227）， 2次/d， 5 d为1个疗程。治疗1周后复查血清β-HCG水平， 若β-HCG水平较治疗前下降<15%， 则按照原剂量继续治疗， 之后配合以刮宫术。

1. 2. 2 手术组 采用刮宫术治疗， 术前患者全身麻醉或局部麻醉， 用阴道窥镜暴露出宫颈， 消毒宫颈， 麻醉宫颈管， 用宫颈扩张器扩张宫颈， 将末端带刮匙的细长型金属棒探入宫颈中， 刮出子宫内膜后进行病理检查。

1. 3 疗效判定标准 ①治愈：患者临床症状全部消失， 各项生命体征均恢复正常， 切口区域包块消失， 无内出血情况， 血清β-HCG水平恢复正常；②无效：症状无改变或者加重， 原始妊娠囊仍存在， 血清β-HCG水平升高。

1. 4 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

临床研究结果显示， 药物组的住院时间（23.6±5.3）d、β-HCG 水平恢复时间（24.9±5.1）d及包块消失时间（36.9±32.6）d均明显低于手术组（P<0.05）， 临床疗效上， 药物组治愈率87. 0%明显高于手术组73.9%（P<0.05）。见表1。

3 讨论

CSP是一种非常危险的异位妊娠， 目前临床认为其致病因主要与子宫切口愈合不佳有关， 子宫切口未完全愈合会导致瘢痕扩大， 进而破坏子宫壁， 中断子宫肌层的连续性， 从而产生一个通向宫腔的窦道[1]。当胚胎种植到窦道后底蜕膜遭到破坏， 子宫肌层遭到滋养层细胞的侵入， 由于窦道中存有较薄的子宫肌层且周围有比较丰富的血供， 因此妊娠终止时会导致子宫破裂， 从而导致大出血或子宫切除等严重后果。

甲氨蝶呤是抗叶酸代谢药物， 能够抑制体液的免疫反应， 干扰脱氧核糖、蛋白质和核糖核酸的合成， 最终抑制胚胎滋养层的细胞滋生， 从而导致胚胎组织的坏死和脱落。甲氨蝶呤的具体药理是：通过抑制细胞代谢来抑制胚胎滋养细胞的增生， 阻碍滋养细胞的生成， 从而导致胚胎组织坏死。该药是治疗包括CSP在内的异位妊娠的主要药物， 其临床应用效果已得到广泛的证实和肯定。如果异位妊娠患者生命体征比较平稳， 没有或者有少量的阴道出血， 无腹腔出血且病灶离浆肌层的厚度在2 mm以下[2]， 服用甲氨蝶呤能有效恢复血清β-HCG 水平至正常水平， 从而减少CSP患者瘢痕妊娠处的血流， 为刮宫术提供非常好的治疗时机和治疗前提， 之后再联合刮宫术治疗能够起到非常理想的治疗效果。

从本文研究结果来看， 药物组患者的住院时间、β-HCG 水平恢复时间、包块消失时间均明显小于手术组， 治愈率明显高于手术组（P<0.05）， 由此可见， 甲氨蝶呤联合刮宫术治疗CSP明显优于单纯的刮宫术治疗。这与丁霞等[3]国内学者的研究结果一致。值得注意的是， 甲氨蝶呤联合刮宫术治疗只适用于无严重阴道出血或腹腔出血的患者， 它能够保住患者的子宫， 从而保留患者的生育功能。但对表现出严重的阴道或腹腔大出血的CSP患者来说， 应当实行子宫全切术以尽快控制出血， 稳定病情， 否则患者可能会有生命危险。

综上所述， 甲氨蝶呤联合刮宫术是一种高效、安全的剖宫产后子宫瘢痕处妊娠治疗方法， 值得临床推广应用。

参考文献

[1]陈茵. 15例剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的临床效果分析.中国医药导报， 2011， 8（16）：179-180.

[2]李靓， 刘永莹， 张晓萍.子宫剖宫产瘢痕妊娠的治疗分析.中华全科医学， 2008， 6（9）：919-920.

[3]丁霞， 石钢， 杨太珠， 等.剖宫产后切口妊娠的临床诊治分析.实用妇产科杂志， 2012， 22（5）：306-308.

[收稿日期：2015-01-04]

推荐访问： 瘢痕 妊娠 子宫 剖宫产