【摘要】 目的 探讨肝胆结石患者治疗中输尿管镜的应用价值。方法 对2010年6月到2012年6间在我院接受治疗的35例肝胆结石患者的临床资料进行回顾性分析。该35例患者均经过输尿管镜下碎石和取石治疗。结果 其中有30例患者经彩超和CT复查发现结石已经完全取净，其余5例有少量残余，治疗的有效率达到85.71%。结论 输尿管镜对于治疗肝胆结石有较好的效果，且具有碎石快、残留低、创伤小等特点，具有较高的临床应用和推广价值。
【关键词】 输尿管镜；肝胆结石
肝胆系统结石是临床上较常见的病症，多指的是在左右肝管汇合处上方的肝管分支内产生结石，该病的患者数量较多，通常也会产生较严重的并发症，也是良性胆道疾病威胁患者生命的主要原因之一。肝内外及胆管结石，通常情况下是借助胆道镜碎石和取石，该设备价格昂贵且不宜操作[1]。然而输尿管镜及其配套设备是治疗泌尿系统结石必备的仪器，具有手术快、取石彻底、安全性好等特点，且该仪器价格便宜、操作简单，多数基层医院都有配备。该研究选取了2010年6月到2012年6在我院就诊的肝胆结石患者35例，均经输尿管镜下碎石及取石治疗，取得良好的疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 肝胆结石患者35例，其中男患者20例，女患者15例，年龄26-60岁，平均年龄（49.6±2.3）岁，病程5-28年，平均病程（13±1.2）年。所有患者均有过黄疸、腹痛等典型胆道疾病病史，其中有6例患者有复发性胆结石，患者术前经CT及B超等临床检查，确诊为肝内外胆管多发性结石。经检查所有患者心、肺、肾功能正常，精神状态良好。
1.2 治疗器械 手术采用德国WOLF牌输尿管镜；显像系统；气压弹道碎石机；高压灌注泵。
1.3 治疗方法 手术采用气管插管和静脉复合麻醉。患者均经倒“L”型切口进入腹部，若患者为首次行胆道手术，需先切除胆囊，再打开胆总管。如果患者非首次胆道术，则需分离腹腔各部分粘连后再打开胆总管。打开胆总管后先用取石钳取出胆总管下端和肝门开口处的一级胆管里的结石[2]。再将硬质输尿管镜置入2-3级肝内胆管，查明胆管内结石情况。当遇到较为松散的小结石，可直接在高压泵的冲洗作用下将其冲出或用输尿管镜专用的“鳄鱼钳”取出。如果遇上较大且质地较硬的结石，需用气压弹道碎石机将碎石打碎。再利用高压泵将碎石由胆总管处冲出。用上述的方法，逐一检查肝胆管的每一分支，将结石取尽后冲洗肝内外胆管，仔细检查胆总管的下段，确保其畅通，并检查Oddi’s括约肌，多呈星状、鱼口状、三角状，首先用水冲开，若见胆管突然变大且可见十二指肠褶皱，说明已经进十二指肠，并根据胆总管的直径放入18-22号的T管。放置好引流管后，进行术后关腹。并给予适当的术后抗感染、补液等对症治疗，约3-5天。
2 结 果
经手术的35例患者术中输尿管镜下可见各级胆管内结石清除干净，平均手术时间约为3.2h。所有患者术后均无感染、败血症、胆漏等症状，且恢复都较快。患者的平均住院时间为14d。术后2个月左右经彩超和CT复查，其中有30例患者肝胆结石一次性完全取净，有3例患者左肝内叶，2例患者右肝后叶有少量结石残余未取净。
3 讨 论
肝内胆管结石是常见的胆道疾病，该疾病较难治疗，结石清除较困难，术后结石残余较多，约有20%-40%[3]。本研究选取了2010年6月到2012年6在我院就诊的肝胆结石患者35例，并将输尿管镜应用于肝胆结石患者的手术中。研究发现硬质的输尿管镜的镜身不仅直而且周径较细，在手术过程中便于操作，同时借助电视检测系统，能够通过输尿管镜直接看到胆道内部的情况。肝、胆管都是柔软性的组织器官，可塑性较强，借助镜鞘的支持及角率的调整，就可将尖端直径仅有0.3cm左右的输尿管插入2-3级胆管，甚至更高，基本可以清除输尿管镜可见范围内的结石。
实际操作中发现采用气管插管使患者处于全麻状态是最好的手术条件，该状态下患者的腹肌和胆道完全松弛有利于进镜和注水[4]，更有利于顺利取石，而局部麻醉相对于全麻效果欠佳。在利用输尿管镜进行肝胆取石时要发挥好高压灌注泵的注水作用。肝胆管内结石多为棕色的胆色素结石，它的硬度远低于泌尿系统结石，单纯用钳夹结石，容易使其破碎，易残留，因此应在钳夹的同时配合冲洗。在进镜时，应严格遵守进镜原则，首先利用高压灌注泵保持水压，使官腔适当扩展保证输尿管镜有足够清晰的视野。借助显示系统，看清进境方向，边冲水边缓慢进镜，不能盲目进境。如果进境用力过猛易出现胆道出血和穿孔假道等并发症[5]。术者要在看清结石后再插入取石钳，将其夹碎，使其碎屑沿着镜鞘流出。术中一定要注意，用纱条将胆总管的下段堵住，该操作是为了防止大量液体由胆总管进入肠腔，引起腹胀、腹泻等症状。术前置管也可有效降低由注水引起的并发症。
小的手术创伤及快的术后恢复，是外科医生的目标，当然也是患者的心理需求。实践证明，将输尿管镜应用于肝胆内结石患者手术中，发挥了其碎石块、取石彻底、手术时间短、并发症少、安全性好且手术费用低等优点。该项技术在清除结石的基础上最大限度的保护了肝脏组织。该研究认为输尿管镜应用于肝胆内结石患者手术中有较高的应用价值，值得临床应用和推广。
参考文献
[1] 李质尚，吕国炳.输尿管镜气压弹道碎石术治疗输尿管结石[J].泸州医学院学报，2010，33（2）：185-186.
[2] 汪祖来，钟先荣.输尿管镜、气压弹道碎石在复杂性胆道结石腹腔镜手术中的应用[J].肝胆外科杂志，2010，18（4）：300-301.
[3] 谭胜华.输尿管镜气压弹道碎石取石术在胆道结石中的临床应用（附67例报告）[J].中国社区医师：医学专业，2010，13（20）：75.
[4] 陈万发，余忠，罗强，等.输尿管硬镜气压弹道碎石治疗胆管结石126例[J].世界华人消化杂志，2008，16（12）：1364-1367.
[5] 石刚，李敬东，陶涛，等.多肝段联合切除术在双侧复杂肝内胆管结石治疗中的合理应用[J].肝胆胰外科杂志，2010，22（3）：210-212.
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