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第一部分 病史采集与病例分析
病史采集
简要病史患者,女,30岁。发热2周,发现右颈部包块1周而就诊。
要求 你作为住院医师,按照标准住院病历要求,围绕以上简要病史,请将如何询问该患者现病史及相关的内容写在答题纸上。
一、问诊内容
(一)现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问
(1)发病诱因:有无劳累、上呼吸道感染等。
(2)发热的起病方式、程度、热型。
(3)颈部包块的数量、大小、表面皮肤情况、硬度、活动度,有无疼痛。
(4)伴随症状:有无寒战,有无乏力、盗汗,有无咽痛、牙痛,有无咳嗽、腹痛、腹泻,有无皮疹,有无心悸。
(5)发病以来饮食、睡眠、大小便和体重变化。
2.诊疗经过
(1)是否曾到医院就诊,做过哪些检查:血常规、血沉、胸部X线片,颈部B超等。
(2)治疗情况。
(二)相关病史
1.有无药物过敏史。
2.与该病有关的其他病史:有无结核病、结缔组织病、糖尿病、肿瘤病史,有无输血、手术史,有无不洁性生活史,毒物接触史。职业。
二、问诊技巧
(一)条理性强,能够抓住重点。
(二)能围绕病情询问。
病例分析
病历摘要患者,男,56岁。反复咳嗽、咳痰近20年,活动后气促4年,加重伴发热3天。
患者于20年前出现咳嗽、伴有少许白色泡沫痰,量5～10ml/日,以晨起及晚睡体位改变时明显。无低热、盗汗、胸闷、咯血等。每当受凉、感冒、冬天和季节交替时容易发作。每年发作3～4次,每次发作持续时间3～4周。4年前出现活动后气促,休息后可自行缓解。未予正规诊疗。3天前受凉后再次出现咳嗽,咳黄黏痰,伴活动后明显气促。发热(自测体温38.2℃)、心悸。无盗汗、咯血,无双下肢水肿。自服“感冒通、消炎片”疗效不佳。精神、饮食一般,睡眠尚可,大小便正常,体重无明显下降。
既往无药物过敏及手术、外伤史,否认肺结核、心脏病及其他病史。吸烟28年,30支/日。
查体:T 38.3℃,P 108次/分,R 20次/分,BP 126/80 mm Hg。神志清楚,喜高枕卧位。皮肤黏膜无发绀。浅表淋巴结未触及。桶状胸,双肺叩诊呈过清音,双肺呼吸音减低,双肺底部少量细湿啰音。心界缩小,心率108次/分,律齐,各瓣膜区未闻及杂音。肝脾肋下未触及。无杵状指(趾),双下肢无水肿。
辅助检查。血常规:WBC 10.5×109/L,N 0.88,L 0.12,Hb 126 g/L,Plt 150×109/L。胸部X线片:双侧肋间隙增宽、透光度增强、肺纹理增多增粗,心影缩小。心电图示:窦性心律。
一、初步诊断及诊断依据
(一)初步诊断
1.慢性支气管炎急性加重期
2.阻塞性肺气肿
(二)诊断依据
1.老年男性,吸烟史,吸烟30支/日;慢性病程。
2.反复咳嗽、咳痰,多因受凉诱发,冬天和季节交替时容易发作,每年累计发作时间多在3个月以上,活动后气促,发热。
3.体格检查:肺气肿体征(桶状胸,双肺叩呈过清音);双肺底部少量细湿啰音。心界缩小,心率快。
4.辅助检查:血白细胞总数及中性粒细胞比例增高。胸部X线片:慢性支气管炎、肺气肿表现。
二、鉴别诊断
1.支气管哮喘
2.支气管扩张症
3.肺结核
三、进一步检查
1.肺功能(支气管舒张试验)。
2.胸部高分辨率CT。
3.超声心动图。
4.血气分析。
四、治疗原则
1.一般治疗:合理膳食、营养支持,休息,生活指导。
2.对症治疗:祛痰、止咳、氧疗。
3.控制感染:使用广谱抗感染药物或联合使用。
4.畅通呼吸道:联合使用支气管舒张剂。
第二部分 综合笔试
破伤风
破伤风
【考点必读】
破伤风的致病菌是革兰染色阳性的破伤风梭菌(过去称“杆菌”),在厌氧环境中迅速繁殖并产生大量外毒素(痉挛毒素和溶血毒素)入血致病。破伤风梭菌痉挛毒可使运动神经元失去中枢抑制而兴奋增强;还可阻断脊髓对交感神经的抑制使交感神经过度兴奋(血压升高、心率增快、体温升高、自汗)。
破伤风发病率占污染者的1%～2%。
【试题演练】
1.容易引发破伤风的外伤创口是
A. 大腿擦皮伤
B. 头皮撕裂伤
C. 足底钉扎伤√
D. 胸部挤压伤
E. 手指切割伤
2.不引起败血症的细菌是
A. 金黄色葡萄球菌
B. 真菌
C. 大肠杆菌
D. 破伤风梭菌√
E. 溶血性链球菌
3.破伤风发作时,严格地说应该属于
A. 毒血症√
B. 败血症
C. 菌血症
D. 脓血症
E. 脓毒败血症
4.破伤风患者未发作时表现为
A. 血压降低、心率增快、体温
升高
B. 血压升高、心率增快、体温
升高√
C. 血压升高、心率增快、体温
降低
D. 血压升高、心率缓慢、体温
升高
E. 血压降低、心率增快、体温
降低
5.破伤风发病率占污染者的
A. 1%～2%√
B. 3%～4%
C. 5%～6%
D. 7%～8%
E. 10%
【考点必读】
破伤风的潜伏期通常为6～12天,潜伏期越短,预后越差。
前驱期症状是全身乏力、头晕、头痛、咀嚼无力、反射亢进。
典型症状是在肌紧张收缩的基础上阵发性强烈痉挛。
肌痉挛发生的顺序:咀嚼肌(张口困难),面肌(苦笑),颈项肌(项强),背、腹、四肢肌(角弓反张),膈肌(呼吸困难)。
典型症状发作可经轻微刺激而诱发,发作频者病情严重。发作时意识清楚。
病人死亡原因多为窒息、心力衰竭、肺部并发症。
病程一般为3～4周。
【试题演练】
6.破伤风的潜伏期通常是
A. 1～2天
B. 3～5天
C. 6～12天 √
D. 10～14天
E. 15～20天
7.破伤风的前驱症状是
A. 咀嚼痉挛
B. 咀嚼不能
C. 咀嚼有力
D. 咀嚼无力√
E. 咀嚼瘫痪
8.破伤风发作时,首先发生痉挛的肌肉群是
A. 咀嚼肌√
B. 面肌
C. 项肌
D. 背肌
E. 膈肌
9.新生儿破伤风发病最先出现的症状是
A. 哭闹
B. 不吃奶√
C. 发热
D. 四肢冰冷
E. 出大汗
10.破伤风患者多见的死亡原因是
A. 昏迷
B. 窒息√
C. 发热
D. 休克
E. 呕血
11.患者,男,20岁。足刺伤10天,乏力、张口困难及颈项强直,伤口红肿,临床诊断最大可能为
A. 气性坏疽
B. 败血症
C. 破伤风√
D. 脑血栓
E. 牙周炎
【考点必读】
破伤风的预防:①自动免疫:类毒素为抗原(不发生血清性过敏反应)。具体方法:3次注射,0.5 ml/次。第1次后间隔4～8周第2次(获得“基础免疫力”),间隔0.5～1.0年第3次(免疫力保持>10年)。有基础免疫力者,伤后只要皮下注射类毒素0.5 ml即可强化抗破伤风免疫力,不需要注射破伤风抗毒素(TAT)。②被动免疫:抗毒素(TAT)(可发生血清性过敏反应)。具体方法:伤后皮下注射破伤风抗毒素(TAT)1 500～3 000 U,有效期10天左右。对深部创伤,估计污染严重者,可在1周后追加注射1次量。注射前作过敏试验,过敏者予以脱敏法注射。
【试题演练】
12.若通过破伤风自动免疫获得“基础免疫力”,第1次注射与第2次注射的间隔时间应该是
A. 1～3周
B. 4～8周 √
C. 10～14周
D. 16～18周
E. 20周
13.具有“基础免疫力”者伤后,为提高抗破伤风免疫力,应该
A. 皮下注射破伤风抗毒素(TAT)
1 500U
B. 皮下注射类毒素0.5 ml √
C. 皮下注射破伤风抗毒素(TAT)
3 000 U
D. 皮下注射破伤风抗毒素(TAT)
1 500 U,并在1周后追加注
射1次
E. 皮下注射类毒素0.5 ml ,并
在1周后追加注射1次
14.破伤风自动免疫按规定注射第3次以后,通常免疫力可保持
A. >2年
B. >4年
C. >6年
D. >8年
E. >10年 √
15.对破伤风被动免疫的描述,错误的是
A. 伤后皮下注射破伤风类毒素
1 500U√
B. 注射前作过敏试验
C. 皮下注射破伤风抗毒素1 500U
D. 注射后,伤势严重者可在1周
后追加注射1次
E. 过敏者予以脱敏法注射。
【考点必读】
破伤风的治疗:①创口处理:清除毒素来源。②应用抗毒素:中和游离毒素。1万～6万U分别由肌肉注射与静滴。③控制和解除痉挛。隔离病房,减少刺激,10%水化氯醛保留灌肠,每次20～40 ml ;苯巴比妥钠肌肉注射, 每次0.1～0.2 g;地西泮10～20 mg肌肉注射或静滴。④保持呼吸道通畅,及时清理呼吸道分泌物,气管切开。⑤防治并发症,应用抗生素。补液,维持酸碱及电解质平衡。青霉素80万U肌肉注射,每6小时1次。
【试题演练】
16.治疗破伤风的各项措施中,最关键的是
A. 清除毒素来源
B. 中和游离毒素
C. 控制和解除痉挛√
D. 保持呼吸道通畅
E. 应用抗生素
17.最可靠、有效的保持呼吸道通畅的方法是
A. 定时吸痰
B. 协助排痰
C. 气管切开√
D. 气管插管
E. 抬起下颌
阑尾疾病
急性阑尾炎
【考点必读】
一、阑尾的解剖知识
1. 阑尾长5～10 cm,直径0.5～0.7 cm。
2. 阑尾的基底部,体表投影在脐与右髂前上棘连线的中外1/3交界处(Mc-Burney点)。
3. 阑尾尖端指向有6种类型:①回肠前位;②盆位;③盲肠后位(体征轻、易误诊);④盲肠下位;⑤盲肠外侧位;⑥回肠后位。
4. 阑尾动脉是回结肠动脉分支,无侧支的终末动脉,一旦发生血运障碍,易导致阑尾坏死。
【试题演练】
1.右下腹部麦氏点,相当于体表投影的部位是
A. 阑尾的尖部
B. 阑尾的体部
C. 阑尾的基底部 √
D. 阑尾的系膜部
E. 阑尾的卷曲部
2.阑尾尖部指向的类型,错误的是
A. 回肠前位
B. 盲肠后位
C. 盲肠内侧位√
D. 回肠后位
E. 盲肠下位
3.有关阑尾动脉的描述,错误的是
A. 是回肠动脉的分支√
B. 是回结肠动脉的分支
C. 是无侧支的动脉
D. 是终末动脉
E. 是有静脉伴行的动脉
【考点必读】
二、急性阑尾炎的病因:
1. 阑尾管腔阻塞是最常见的原因。其中最常见的是淋巴滤泡的明显增生,其次为粪石阻塞。其他还有异物、炎症狭窄、食物残渣、蛔虫、肿瘤等。
2. 细菌的入侵。
【试题演练】
4.引发急性阑尾炎的最常见原因是
A. 阑尾管腔阻塞√
B. 阑尾损伤
C. 阑尾卷曲
D. 阑尾细菌侵入
E. 阑尾位置不当
5.引发阑尾管腔阻塞的最常见原因是
A. 淋巴滤泡增生√
B. 粪石嵌入
C. 异物阻塞
D. 蛔虫
E. 肿瘤
【考点必读】
三、阑尾炎的临床病理分型
1. 急性单纯性阑尾炎,病变只限于黏膜和黏膜下层。
2. 急性化脓性阑尾炎,阑尾壁各层有小脓肿形成,阑尾周围有脓液,形成局限性腹膜炎。
3. 坏疽性及穿孔性阑尾炎,阑尾管壁坏死,穿孔,引起弥漫性腹膜炎。
4. 阑尾周围脓肿,阑尾炎化脓坏疽、穿孔,被大网膜包裹、粘连。
四、急性阑尾炎的临床表现
1. 腹痛:①转移性疼痛,上腹心窝部6～8小时转移到右下腹部。②右下腹部固定性疼痛(压痛点——Mc-Burney点)。
2. 胃肠道症状:恶心、呕吐。
3. 炎症反应:发热、白细胞增高。
4. 腹膜炎表现:无或轻压痛、局限性、弥漫性。
5. 特殊体征(提示阑尾位置):①腰大肌试验(psoas征)——阑尾位于腰大肌前方,盲肠后位;②闭孔内肌试验(obturator征)——阑尾靠近闭孔内肌。③直肠指诊——阑尾深入盆腔,盆位。
6. 特殊征象: 阑尾炎病人的尿中出现少数红细胞,说明炎性阑尾与输尿管或膀胱靠近。阑尾炎病人出现寒战、高热、肝大、黄疸,说明并发化脓性门静脉炎。
【联想】
1. 急性阑尾炎的并发症是腹腔脓肿、内外瘘形成、门静脉炎。门静脉炎临床表现为高热、肝大压痛、黄疸。
2. 急性阑尾炎的临床诊断依据:转移性右下腹部疼痛、右下腹部固定压痛。
3. 急性阑尾炎的病理分型与临床表象见下表。
特殊类型阑尾炎的共性是什么?症状不典型,病变扩散快,应早期手术。
【试题演练】
6.某急性阑尾炎病人发病2天,发热、腹痛明显。伴恶心、呕吐2次。体格检查发现右下腹部出现局限性腹膜炎体征,说明阑尾炎的临床病理分型为
A. 单纯性阑尾炎
B. 化脓性阑尾炎√
C. 坏疽性阑尾炎
D. 穿孔性阑尾炎
E. 阑尾周围脓肿
7.该病人的最佳治疗方案是
A. 保守治疗
B. 中药治疗,服大黄牡丹皮汤
C. 手术治疗,行阑尾切除术√
D. 针灸、拔火罐提毒疗法
E. 手术治疗,单纯引流
8.如果采用手术治疗,比较适宜的手术切口应该选用
A. 腹正中切口
B. 腹直肌右侧旁切口
C. 麦氏切口√
D. 右下腹横切口
E. 下腹部正中直切口
9.诊断急性阑尾炎的重要依据是
A. 转移性疼痛
B. 右下腹部固定压痛√
C. 发热,恶心、呕吐
D. 结肠充气试验(+)
E. 直肠指诊(+)
10.急性阑尾炎患者,如果尿中出现少量红细胞,应该考虑
A. 病情危重,出现肾功能障碍
B. 炎性阑尾靠近输尿管或膀胱√
C. 急性阑尾炎并发急性尿路感染
D. 急性阑尾炎合并急性肾炎
E. 急性阑尾炎合并尿路结石
11.急性阑尾炎患者,如果出现上腹疼痛、寒战、肝大、黄疸,应该考虑
A. 并发急性败血症
B. 并发化脓性门静脉炎√
C. 并发急性甲型肝炎
D. 并发急性化脓性梗阻型胆管炎
E. 并发胰头癌
12.急性阑尾炎患者,查体发现腰大肌试验(psoas征)阳性,说明
A. 病情危重,并发腰大肌炎
B. 阑尾位于腰大肌前方,盲肠
后位√
C. 阑尾炎进入坏疽性阑尾炎临
床类型
D. 阑尾炎穿孔,脓液流至腰大
肌附近
E. 确诊无疑,如果阴性应怀疑
急性阑尾炎诊断
【考点必读】
五、急性阑尾炎术后并发症
1. 出血
2. 切口感染(最常见)
3. 粘连性肠梗阻
4. 阑尾残株炎(阑尾残端保留过长,>1 cm)
5. 粪瘘
【试题演练】
13.阑尾切除术后最常见的并发症是
A. 粪瘘
B. 腹腔出血
C. 切口感染√
D. 阑尾残株炎
E. 粘连性肠梗阻
(以上5项均为阑尾切除术后并发症,切口感染最多见。)
14.阑尾切除术后并发阑尾残株炎,其主要原因是阑尾残端保留过长,超过
A. 0.5 cm
B. 1.0 cm√
C. 1.5 cm
D. 2.0 cm
E. 2.5 cm
特殊类型阑尾炎
【考点必读】
1. 新生儿急性阑尾炎:早期症状无特殊性,仅有厌食、恶心、呕吐、腹泻和脱水。 发热和白细胞升高不明显,难于早期诊断,穿孔率高达80%。查体要点(重要体征):右下腹部压痛和腹胀。
2. 小儿急性阑尾炎临床特点:①病情发展快且重,早期出现高热与呕吐;②右下腹部体征不明显、不典型,但有局部压痛和肌紧张(重要体征);③穿孔率较高,并发症和死亡率也较高;
3. 妊娠期急性阑尾炎临床特点:①压痛上移,肌紧张及反跳痛不明显;②腹膜炎不易局限,易扩散;③易导致流产或早产。
4. 老年人急性阑尾炎临床特点:①主诉不强烈,症状不典型,体温和白细胞升高均不明显;②临床表现轻,病理改变重,易发生缺血性坏死。
5. 艾滋病患者的急性阑尾炎症状不典型,B超或CT检查有助于诊断。
【试题演练】
15. 在各类特殊类型的急性阑尾炎患者中,穿孔率最高的是
A. 新生儿急性阑尾炎 √
B. 小儿急性阑尾炎
C. 妊娠期急性阑尾炎
D. 老年人的急性阑尾炎
E. 艾滋病患者的急性阑尾炎
16. 在各类特殊类型的急性阑尾炎患者中,出现阑尾压痛点上移的是:
A. 新生儿急性阑尾炎
B. 小儿急性阑尾炎
C. 妊娠期急性阑尾炎√
D. 老年人的急性阑尾炎
E. 艾滋病患者的急性阑尾炎
17.小儿急性阑尾炎的最重要体征是
A. 体温升高
B. 恶心、呕吐
C. 右下腹部局部压痛和肌紧张√
D. 白细胞升高
E. 脱水征象
慢性阑尾炎
【考点必读】
大多数慢性阑尾炎是由急性阑尾炎转变而来。
1. 主要症状:右下腹部隐痛或不适,有急性阑尾炎病史。
2.主要体征:右下腹部固定压痛。
3. 辅助检查:X线钡剂灌肠,可见阑尾不充盈或充盈不全。72小时后阑尾腔内仍有钡剂残留。
4. 最佳治疗方法:手术切除。
【试题演练】
18. 诊断慢性阑尾炎的确切依据是
A. 有急性阑尾炎病史
B. 右下腹隐痛
C. 右下腹固定压痛
D. 左侧卧位,在右下腹部扪及阑尾条索
E. 钡剂灌肠 √
19.诊断慢性阑尾炎,钡剂灌肠后仍有钡剂在阑尾腔内残留的时间至少是
A. 12小时
B. 24小时
C. 36小时
D. 48小时
E. 72小时√
阑尾肿瘤
【考点必读】
阑尾肿瘤少见,常见的有3类:①类癌(阑尾类癌),起源于阑尾的嗜银细胞瘤。阑尾的类癌约占胃肠道的类癌的45%,是阑尾肿瘤的90%,阑尾是消化道类癌的最常见部位。阑尾类癌的典型所见是黄褐色小肿物,3/4在阑尾远端。②阑尾腺癌。③阑尾囊性肿瘤:阑尾黏液囊肿、假性黏液瘤。
【试题演练】
20. 阑尾常见肿瘤是
A. 类癌 √
B. 腺瘤
C. 黏液囊肿
D. 假性黏液瘤
E. 囊性腺癌
21.消化道类癌的最常见部位是
A. 阑尾 √
B. 直肠
C. 乙状结肠
D. 升结肠
E. 盲肠
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