关键词 老年人 社区获得性真菌性肺炎 大扶康
资料与方法
本院2003年8月～2006年8月3年共收治社区获得性肺炎患者636例，其中因滥用抗生素而导致真菌性肺炎30例（占4.7%），较医院内获得性肺炎的发病率为低［1］。男19例，女11例，年龄66～86岁，平均76岁，均有原发基础疾病，慢支-肺气肿患者且病史超过20年25例，糖尿病患者3例，脑卒中行气管切开2例，30例患者均有吸烟或吸二手烟的病史。有典型的真菌性肺炎的临床表现，反复使用抗生素仍有发热，阵发性咳嗽、咳痰，痰为灰白色，量30～50ml/日，10例出现咯血、气急，其中有6例出现无明显诱因的腹泻，在便常规中可查到有真菌菌丝及孢子。X线显示双肺大小不等的絮片状阴影，或团块状，有15例波及整个肺叶，5例如肺水肿样多处融合病变，2例并发渗出性胸膜炎。血象中25例白细胞正常，中性粒细胞正常或偏低，5例白细胞为（11.0～13.0）×109/L，中性粒细胞71%～75%，低蛋白血症19例。均有在家或卫生所反复应用大量广谱抗生素史，用药时间19.6±8.9天，应用2种抗生素的占66.7%，余为应用3种或4种抗生素。用药中头孢二、三、四代占70%，氟喹诺酮类占20%，碳青霉烯类占10%。
标本采集：于入院的第2天开始连续2天清晨，嘱患者用3%双氧水含漱口数次，不用头一两口痰，而取以后痰标本，气管切开者用无菌吸痰管吸取下呼吸道分泌物，采集的痰液标本置于无菌盒内，30分钟内送检培养。
诊断标准：参照中华医学会呼吸病分会制定的《社区获得性真菌性肺炎诊断的治疗指南》。
结果
痰培养结果：痰培养中找到同一真菌2次，白色念珠菌占73%，曲霉菌占14%，毛霉菌占13%。
治疗结果：给予营养支持治疗，低蛋白血症的患者给予血清白蛋白输入。给予大扶康：150mg口服1次/日，用药1周20例患者痊愈，用药2周8例痊愈，2例因多脏器功能衰竭死亡。治愈后痰培养结果26例为正常菌群，1例为阴沟肠杆菌，1例为臭鼻克雷白杆菌。治愈率为86.7%。
讨论
危险因素：①老年社区获得性肺炎是指患者的年龄≥65岁，本组患者年龄均符合，且有慢支-肺气肿、糖尿病、脑血管疾病等基础疾病，老年下呼吸道感染的危险因素包括年龄相关的变化，如口腔卫生差、黏膜纤毛清除及免疫功能下降、营养不良、低蛋白血症等，由于机体免疫力差，故老年人社区获得性肺炎的临床表现很不典型，因此会导致疾病诊断和治疗的延误。而且老年人常存在吞咽障碍及误吸，特别是中枢神经系统疾患导致吞咽功能障碍者，一旦口咽部寄生的细菌进入下呼吸道，便成为老年社区获得性肺炎的重要危险因素。②吸烟或吸二手烟：本组30例患者均有吸烟或吸二手烟的病史，烟草是惟一一种可导致一半以上吸食者死亡的消费品，呼吸系统是烟草烟雾侵入人体的必经途径，受烟草烟雾的影响，呼吸系统的气体通过能力及防御功能均会降低，并出现气道壁增厚及管腔变窄，还会使黏膜纤毛的清除功能减弱，从而破坏呼吸道上皮细胞的功能，气流受限的长期并发症即为慢性阻塞性肺气肿。③在抗生素治疗的指征不充分的情况下给予抗生素治疗，药物选择、给药途径错误，或1种抗生素疗程不足的情况下换药，致使反复应用大量广谱抗生素，疗程长。
病原菌因素：①真菌有10余万种，但致病的仅100余种，且可引起下呼吸道感染的均为条件致病菌。这些真菌的致病性不强，只有在以下情况下才会出现：a.患有基础疾病（肺结核、恶性肿瘤、糖尿病、营养不良、烧伤等）。b.长期大量使用广谱抗生素。c.使用肾上腺皮质激素，免疫抑制剂，放化疗，器官移植，气管插管等情况。出现机体免疫力下降的情况可造成真菌的条件致病，我们主要讨论第2种情况。②由于应用大量的抗生素防治感染性疾病，特别是慢支-肺气肿患者每年均反复发病，因此导致致病菌耐药的问题日趋严重，如耐青霉素、大环内酯类药物的肺炎链球菌、肠杆菌科细菌的耐药和超广谱β-内酰胺酶导致的耐药以及氟喹诺酮类药物耐药等菌株的出现，易发展为多重耐药的金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌及革兰阴性杆菌的严重肺部感染，而且常并发厌氧菌参与的吸入性肺炎，感染多重耐药菌株往往可导致错误的经验性治疗。
建议社区医生在接诊社区获得性肺炎患者及治疗过程中要做到以下几点：①慎重考虑用药指征，药物选择，给药时间、途径、剂量，给药频率和疗程等问题，要根据当地耐药情况及患者的用药史来制定合理的抗生素治疗方案。规范应用抗生素，用1种抗生素能控制的感染不要联合用药，能用窄谱的抗生素不要选择广谱的，对治疗有效的患者将疗程限制在7～8天。②特别注意反复应用抗生素后仍有发热的患者，注意痰的性状，对具有灰白色拉丝状痰的患者，要及时转到正规医院就诊，完善痰培养，以明确病原菌的诊断。③充分评估患者因素，纠正不利于感染控制的因素，恰当应用非抗菌药物治疗手段，尤其注意口腔黏膜破损、有菌斑形成、无明显诱因出现腹泻的患者，早日转到正规医院就诊，完善便常规检查，以利于进一步治疗。④对于有以上临床症状但又不能到医院就诊的患者，可预防用药。⑤因有些患者不单纯是真菌性肺炎，还可能存在混合感染的可能，适时应用新喹诺酮类药物，预期后果会相对较好，对于是否立即停用抗生素的问题，还有待于进一步临床考证。
现有报道建议血中测TNF、IL-2R、IL-6、IL-8检测提高革兰阴性杆菌及真菌的可能性大［2］，比痰培养的结果快，指导临床用药。相信随着医疗保险的完善，农村合作医疗的实施，到医院就诊患者数目的增多，社区获得性真菌性肺炎的发病率会有所下降。
参考文献
1王立弓.老年人深部真菌感染的诊断与治疗进展.中国药物应用与监测，2006，3（4）.
2姜晓辉.细胞因子与老年重症肺部感染病原菌的关系探讨.中国老年医学杂志，2006，（8）.
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