【摘要】 目的：总结重症手足口病并发神经源性肺水肿患儿的护理方法。方法：回顾分析深圳市儿童医院PICU收治的13例重症手足口病并发神经源性肺水肿患儿的临床护理资料，包括基础护理、入院时的急救处理、病情观察、呼吸支持期间的气道管理、早期脑保护、用药护理等。结果：9例治愈或好转出院，4例死亡。结论：严密观察病情，提高对肺水肿的早期识别，动态监测呼吸和血气分析，做好人工气道管理，加强基础护理等护理工作，能提高神经源性肺水肿患儿的救治成功率，降低病死率。
【关键词】 手足口病； 神经源性肺水肿； 护理
中图分类号 R473.72 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2014）12-0076-02
The Nursing Care of Hand-foot-mouth Disease Complicated with Neurogenic Pulmonary Edema/XU Qun，HUANG Que-lan.//Chinese and Foreign Medical Research，2014，12（12）：76-77
【Abstract】 Objective：To summarize the nursing care of severe hand-foot-mouth disease complicated with neurogenic pulmonary edema.Method：To retrospective analysis of clinical care information of 13 cases with severe hand-foot-mouth disease complicated by neurogenic pulmonary edema in Shenzhen Children Hospital PICU，including basic care，first-aid treatment at the time of admission，the observation condition，respiratory support during airway management，early brain protection， medication care and so on.Result：9 cases cured or improved，and 4 cases died.Conclusion：The nursing measures such as close observation of the disease，improve the early identification of pulmonary edema，dynamic monitoring of respiratory and blood gas analysis，good artificial airway management，strengthen basic nursing care can improve the treatment success rate of children with neurogenic pulmonary edema，and reduce mortality.
【Key words】 Hand-foot-mouth disease； Neurogenic pulmonary edema； Nursing care
First-author’s address：Shenzhen Children Hospital，Shenzhen 518026，China
手足口病是由肠道病毒（以柯萨奇A群16型、EV71型多见）引起的急性传染病。发生于学龄前儿童，尤以3岁以下年龄组发病率最高，重症及危重症病例可出现脑炎、脑脊髓炎、脑膜炎及脑干脑炎、肺水肿、循环衰竭等，主要死亡原因为脑干脑炎及神经源性肺水肿[1-2]。2011年7月-2012年6月，笔者所在科收治108例重症手足口病患儿，其中13例并发神经源性肺水肿，采取积极有效的救护措施取得了一定的疗效，现将护理体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2011年7月-2012年6月，笔者所在科收治108例重症手足口病患儿，全部病例均符合卫生部手足口病临床专家组制定的《肠道病毒71型（EV71）感染重症病例临床救治专家共识（2011年版）》危重病例的诊断标准。13例并发神经源性肺水肿，其中男7例，女6例，年龄9～45个月，平均31个月。2例由笔者所在医院感染内科转入，5例由院外转入，6例由急诊科直接收入院。入科时平均发病时间（2.7±1.5）d，除皮疹外存在不同程度的精神萎靡或烦躁不安、发热（有2例体温不升）、惊跳、呕吐、心率增快、气促伴面色苍灰、多汗、高血压（1例血压降低）、肢端凉、肢体花斑纹等。病原学检查粪EV71均阳性。所有患儿入院后均行气管插管，其中7例患儿在气管插管过程中可见血性泡沫痰。11例患儿床旁胸片结果显示肺水肿。所有患儿血糖均升高。
1.2 治疗方法
所有患儿入院后给予利巴韦林输注抗病毒、甘露醇输注降颅压。一旦发现神经源性肺水肿征象立即气管插管接呼吸机正压通气，心率增快、血压升高者米力农静脉维持，同时给予丙种球蛋白1 g/（kg·d）×2 d，糖皮质激素5 mg/（kg·d）输注抗炎，限制液体量，维持内环境稳定等治疗。
1.3 护理方法
1.3.1 基础护理 患儿入院后安置于隔离间内，保持适宜的室温和湿度，定时消毒。血压不稳定者尽量避免随意变动体位。休克纠正后将床头抬高30°，以利于脑静脉回流，促进脑脊液循环，降低颅内压，并有效防止呼吸机相关性肺炎的发生。口腔护理每日3次，减少口腔内细菌定植。做好留置胃管和导尿管的护理。保持床单平整、干燥及皮肤清洁，防止皮肤压疮发生。保证营养支持。昏迷、机械通气患者，早期禁止拍背，所有入住患儿均进行压疮风险评估及护理，给予使用气垫床预防压疮、定时翻身、检查皮肤情况，予赛肤润外涂皮肤改善皮肤通透性，所有患儿无一例Ⅱ度压疮发生。
1.3.2 急救护理 护理人员在接到收治患者的通知后立即备好急救药品和抢救器械。患者入病房时迎接协助过床，予患者吸氧、床边持续心电监护，快速建立至少2条静脉输液通道。及时采集血标本检测生化指标，完善床边心电图和胸片。进行初步病情评估，包括神经、呼吸、循环三大主要系统，一旦考虑存在神经源性肺水肿者立即协助医生进行气管插管，呼吸机辅助通气。发现有休克征象者准备穿刺所需用物，留置中心静脉导管。血压不稳定者行桡动脉穿刺置管。末梢循环差者予四肢保暖。对已出现中枢性休克者进行适当容量复苏，遵循快脱慢补治疗方案。
1.3.3 人工气道护理 （1）应用呼吸机的护理监测。使用呼吸机过程中严密监测SpO2，每小时听诊双肺呼吸音1次，注意患儿颜面、口唇、甲床颜色，注意胸廓起伏是否对称及自主呼吸恢复情况，每2小时记录呼吸机的各项参数、监测值以及呼吸机运转情况，注意有无管路扭曲受压，及时清除管道内积水。每4～8小时复查动脉血气分析1次，及时报告医生决定是否需要调整呼吸机参数及了解有无酸碱平衡失调，使用过程中注意并发症。（2）气管导管固定和吸痰的护理。本组患儿均采用经口气管插管，带气囊者定时放气，防止压迫声带引起水肿。导管固定使用3M丝绸胶带，要求每班记录气管导管唇边刻度并注意交班，防止移位和脱出。每日将气管导管从一侧口角移至另一侧，既有效防止口角压疮发生，又方便口腔护理进行。（3）撤机后护理。患儿肺水肿控制后可逐步降低呼吸机参数，停用呼吸机。拔除气管导管后均给予肾上腺素及普米克令舒交替雾化吸入各3次，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道畅通，定时更换体位，并禁食4～6 h，防止误吸。护理人员应密切观察患儿面色、呼吸情况。
1.3.4 体温护理 所有发热患儿均给予冰帽头部冰敷进行退热，同时结合药物降温，8 h体温未明显下降，给予体温调节毯治疗。
1.3.5 药物护理 所有药物均用输液泵，尤其是血管活性药物，以便控制给药剂量。外周循环较差的患儿尽可能进行中心静脉置管。更换药物时需接好下一组，然后再停用上一组。
1.3.6 观察病情 重视早期症状，重症手足口患儿合并神经系统损害表现多样，在早期仅表现为心率增快、血压升高、呼吸增快等非特异性表现，随后会出现呕吐、惊厥、肢体乏力等典型症状。对于此类患儿要做到勤观察，注意呼吸频率、节律的改变及血压、心率、血糖、尿量的监测。同时护理上注意让患儿保持安静状态，集中护理和治疗，动作要轻柔，以减少对患儿的刺激。
1.3.7 护理沟通 由于无陪病房的特殊环境和离开父母常伴有的恐惧与焦虑，责任护士需注意观察患儿的心理变化、性格、年龄特点，做好心理护理。以和蔼的态度，易于接受的语言及时与家属交流沟通，取得他们的信任，使家属积极配合治疗。
2 结果
4例患儿表现为高热及超高热，给予退热药物降温不理想，均采用降温毯体温恢复正常。5例体温低下，给予增加棉被等保暖措施，未好转，均给予升温毯调节后体温可维持在36 ℃～37 ℃。4例血压降低者给予多巴胺升血压。13例均进行机械通气治疗，机械通气时间（5.6±1.3）d，入院第2天3例有肺不张，经加强护理后，于转科时肺不张2例消失，1例明显好转（减少超过50%）。撤机后8例声音嘶哑，经雾化等对症治疗后声音嘶哑均消失。所有入组病例家长满意度是12/13例（92.3%），1例不满意（治疗效果差、预后差）；Ⅱ期以上褥疮0例，皮肤潮红5例，无皮肤损坏。9例患儿治愈或好转出院，其中3例出院时仍存在肢体和语言障碍；3例死亡，其中1例肺水肿控制但家属放弃治疗出院后死亡。存活者平均住院时间（10.3±4.5）d。
3 讨论
手足口病患儿抢救时药物应用种类繁多，易出现错误。本组所有病例采用输液泵给药，保证药物匀速输注，同时剂量准确。手足口病重症治疗中需使用大量高渗性液体，如甘露醇等，且输注速度快，外渗可引起皮肤坏死，本组病例采用中心静脉给药，有效地避免了药物外渗引起的副作用。
手足口病的神经系统损伤部位在脑干，该类患者出现发热时多考虑为中枢性发热。给予药物、一般物理降温治疗，常常效果不佳。高热引起脑代谢增加，脑缺氧加重，将体温控制在正常或偏低极其重要。本组病例中4例患儿入院时表现为高热及超高热，给予退热药物降温无效，符合中枢性发热特点，均立即改用体温调节毯治疗后体温可稳定在目标体温36 ℃～37 ℃，有效降低了体温，同时实现脑保护，建议在手足口病出现高热时及早给予体温调节毯处理。
医护人员提高对神经源性肺水肿的早期识别能力并进行早期干预，对患儿的愈后起关键作用[3-4]。本组患儿入院后均持续心电监护，严密监测神志、瞳孔、外周循环及血气分析、血糖的情况。在临床护理工作中笔者发现，患儿皮疹分布与病情严重程度不相关，往往危重症患儿皮疹较小，数量亦少，与文献[5]报道相符。对突然出现心率明显增快、血压升高、口唇发绀、四肢末梢发凉、双肺闻及湿啰音等神经源性肺水肿的早期表现，要立即通知医生，床边气管插管，尽早呼吸机支持治疗。
气管插管机械通气是神经源性肺水肿最主要的治疗措施，主张早期气管插管及正压机械通气，需使用较高PEEP[3]。在肺水肿及肺出血急性期，即使短时间的撤离机械通气也可引起肺出血反复及严重的低氧血症[6]，应避免频繁、长时间吸痰，禁忌拍背。本组患儿均使用密闭式吸痰管，每次吸痰均保持管道的密闭性，保证持续的PEEP，既对患儿起到保护作用，又避免开放吸痰对医护人员及环境的感染。同时根据医院内感染规范要求严格执行消毒隔离制度，所有操作均严格按无菌要求进行，无一例发生呼吸机相关性肺炎。
重症HFMD（EV71感染）患儿多于神经系统症状出现后2～36 h出现肺水肿[7]，病情多呈暴发性进展，并迅速恶化，90%的病例在出现肺水肿后12 h内死亡。通过对本组患儿的救治与护理，笔者认为提高早期NPE的临床症状和体征的识别，是救治NPE的关键，严密观察病情变化，动态监测呼吸和血气分析，做好人工气道管理，维持有效循环血容量，早期脑保护，加强基础护理，预防各种并发症的发生，才能提高NPE患儿的救治成功率，降低死亡率。
参考文献
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（收稿日期：2013-12-05） （编辑：何玉勤）
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