关节镜下髌骨支持带调整术治疗儿童复发性髌骨脱位

报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 2009年1月～2013年7月共收治12例16膝髌骨脱位的患儿， 女10例， 男2例， 4例女患儿为双侧脱位；年龄9～14岁， 平均年龄12.5岁。脱位次数3～6次。术前检查：12例16膝患儿膝关节恐惧试验、髌骨倾斜试验均阳性， Q角13.5～25.0°， 平均Q角17.7°， 屈膝30°。手术均在关节镜下用等离子刀松解外侧支持带及外侧髌股韧带， 同时紧缩内侧支持带及内侧髌股韧带。

1. 2 手术方法

1. 2. 1 外侧支持带松解术 将关节镜放置于前内侧入口， 在前外侧入口放入射频等离子刀， 在髌骨外上方穿入一枚针头作为标志， 由近端向远端行外侧支持带松解， 在直视下切断外侧支持带纤维， 直至皮下脂肪外露。在术中不断用手指向内侧推移髌骨， 检查其内、外侧活动度， 并与术前以及对侧相比， 同时尝试翻转髌骨。当髌骨向内侧推移超过1.5 cm、向外翻转可达45°， 说明松解充分。

1. 2. 2 内侧支持带紧缩缝合术 用预弯的硬膜外穿刺针紧贴髌骨内缘穿入关节囊， 然后向内侧穿出， 出入点的间距约3 cm， 将尼龙张力线自穿刺针内导出。上下方的范围分别为髌骨上下级的水平线。在此区域的中心做长约2 cm的纵行切口， 钝性分离皮下， 将各条缝线自切口牵出， 屈膝约40°， 收紧缝线打结， 完成内侧支持带的紧缩术。同时关节镜下观察髌股内外侧间隙的改变情况。

1. 3 术后处理 术后2周拆线。术后第1天开始进行股四头肌等长收缩锻炼。术后第2天开始患肢持续被动活动锻炼（CPM）。1周后， 扶双拐下地活动， 并进行直腿抬高活动及主动伸屈膝锻炼。术后2周达45°， 3周后达90°。4周后达到正常活动范围。

1. 4 随访检查标准判定 术前及末次随访均对患膝行IKDC （International Knee Documentation Committee， 国际膝关节评分委员会）膝关节功能主观评分、Lysholm膝关节功能综合评分、Tegner下肢运动能力主观评分及患膝NRS（Numerical Rating Scale）疼痛评分等。

1. 5 统计学方法 用SPSS18.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差（ x-±s）形式表示， 采用t检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

术后随访12～36个月， 平均随访23.5个月。未发生再次脱位及恐惧症阳性患儿。术后膝关节功能、下肢运动功能及患膝疼痛较术前均有明显改善。见表1。

3 讨论

膝关节镜治疗髌股关节排列紊乱病例具有微创手术的优点。国内学者[4]曾对38例髌骨脱位患者行单纯外侧支持带松解术， 虽然优良率达73.7%， 但仍然有10例患膝效果不佳。究其原因， 除软骨本身磨损外， 内侧支持带松弛的问题并没有得到有效地解决。Hautamaa等[5]通过新鲜尸体实验研究表明单纯外侧支持带松解对于髌骨的稳定性只能起到次要作用， 内侧支持带的紧缩缝合， 特别是近侧的髌骨-股骨韧带的修补对于纠正髌骨的外脱位具有不可忽视的作用。本文所有患膝均行外侧支持带松解联合内侧支持带紧缩术治疗， 手术效果满意， 从而进一步证实了内侧支持带紧缩或修补的重要意义。

对于是否应行骨性手术， 目前仍存在分歧， 有文献报道[6]19例髌骨脱位中12例行胫骨粗隆内移术， 在最长达15年的随访中无一例出现膝反屈、骨关节炎等并发症。但是， 坎贝尔骨科手术学中则明确指出在胫骨近端骨骺闭合之前， 禁忌行涉及胫骨结节移位的手术[7]。作者同意这一观点， 由于儿童处于生长发育高峰期， 骨性手术易损伤骨骺板， 影响骨骺发育， 造成膝反张等严重并发症。通过对本组病例的随访研究表明， 联合应用多种软组织手术治疗儿童复发性髌骨脱位效果肯定， 可避免行骨性手术影响患儿骨骺发育。

传统手术在行内侧支持带紧缩术时往往选择切开， 即使在关节镜下辅助治疗时也会在膝关节内侧做一长切口。而本组手术进行时， 作者将腰穿导针折弯成弧形， 头尾两端均位于关节腔之外， 然后再于膝关节内侧切一长约2 cm小切口， 钝性分离皮下， 以血管钳探查线尾， 收紧打结并将线结藏于皮下。此法的主要优势在于手术创伤更小， 更有利于术后早期功能锻炼， 且对于儿童手术瘢痕小， 不影响术后生活质量。

综上所述， 膝关节镜下外侧支持带松解联合内侧支持带紧缩术治疗儿童复发性髌骨脱位， 术后膝关节功能、下肢运动功能及患膝疼痛较术前均有明显改善。因此， 膝关节镜下外侧支持带松解联合内侧支持带紧缩术是一种治疗儿童复发性髌骨脱位较好的术式。

参考文献

[1] Mcconnell J. Rehabilitation and nonoperative treatment of patellar instability. Sports Med Arthrose， 2007， 15（2）：95-104.

[2] Fithian DC， Paxton EW， Cohen AB. Indications in the treatment of patellar instability. J Knee Surg， 2004， 17（1）：47-56.

[3] Insall JN.膝关节外科学（英文版）.北京：人民卫生出版社， 2002：911-1086.

[4] 董启榕， 郑祖根， 成茂华.髌股关节紊乱症的关节镜诊断和治疗. 中国矫形外科杂志， 1999， 6（10）：723-725.

[5] Hautamaa PV， Fithiaia DC. Medial soft tissue restraints in lateral patellar instability and repar. Clin Orthop， 1998（349）：174-182.

[6] 张敏刚， 王继孟， 王恒冰， 等.儿童习惯性髌骨脱位的诊治.中华小儿外科杂志， 2003， 24（2）：148-150.

[7] 卡纳尔.坎贝尔骨科学.第9版.济南：山东科学技术出版社， 2001：1309-1325.

[收稿日期：2014-11-10]

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