摘要：小儿先心术后疼痛剧烈，解除疼痛是患儿术后护理工作的重要内容。因此就小儿先心术后疼痛的原因、评估、及护理进行了综述。介绍了小儿先心术后疼痛的危害，引起疼痛的原因，疼痛的评估方法和护理措施。
关键词：小儿先心术后；疼痛评估；护理
国际疼痛学会（IASP，1979）将疼痛定义为一种不愉快的感觉和情绪上的感受，伴随着现有的或潜在的组织损伤。疼痛是主观性的，每个人在生命的早期就通过损伤的经验学会了表达疼痛的确切词汇，是身体局部或整体的感觉。而世界疼痛大会也已将疼痛确认为体温、脉搏、呼吸、血压后的“第五生命体征”。疼痛不仅给小儿躯体带来不适，而且对精神、心
理、体质等方面也会产生不同程度的影响，直接影响生活和生存质量。在临床工作中， 小儿术后疼痛问题已日益受到重视， 解除术后疼痛已成为护理工作的重要内容之一。先心术后有效的镇痛不仅能减轻甚至免除术后疼痛， 更重要的是还可以使患儿呼吸功能尽早恢复正常，呼吸深，可咳嗽，早期离床，以减少肺部并发症的发生。
疼痛的危害：疼痛虽然对身体有一定防御性和保护性功能，但在生理反应方面，疼痛可刺激交感神经兴奋，引起心率加快、呼吸浅快、血压升高、肌张力增加，增加肺循环阻力， 增加心肌耗氧量，加重酸中毒，引起体外循环心脏手术患者血流动力学的紊乱，不利于术后心脏功能的平稳过渡；疼痛也会因减少有效咳嗽而引起呼吸道内的分泌物不能顺利排出，导致肺不张，增加对呼吸机的依赖；疼痛还会减少肠蠕动，引起免疫系统功能抑制；长期住院和反复的医疗干预，使患儿感觉认知障碍，引起脾气性格的改变，影响生长发育。
1 先心术后引起小儿疼痛的主要原因
1.1小儿体外循环心脏手术常用胸骨正中切开技术，手术范围大，手术切口较长，胸骨正中切口时须劈开胸骨，横切口时需撑开肋间隙或切断肋骨，且手术切口位于肋间，使肋间神经和其分支被损伤。这些对胸壁、胸部肌肉及神经损伤较大，术后切口及局部疼痛较重[1]。经研究先心术后无痛和轻度疼痛者仅为30% 左右，而中重度疼痛者占67% 以上[2]。
1.2小儿心脏手术术后留置管道多，经口或鼻气管插管及吸痰对咽部的刺激引起疼痛；胸腔闭式引流管及心包和纵隔引流管等刺激肋间神经或因牵拉刺激皮肤可引起局部明显的锐痛[3]；导尿管的留置让患者有尿道灼痛感； 深静脉或动脉穿刺留置针及外周静脉针等有创性操作可引起局部疼痛。
1.3环境改变。ICU陌生的环境，强光，监护仪器引起的噪音，陌生的医务工作者，缺乏熟悉的人与物引起的焦虑与不安可加重疼痛。
2 小儿疼痛的评估
2.1由于小儿经常无法准确地描述疼痛的部位、性质和程度；疼痛持续时间短；对疼痛的回避性强；表达疼痛时行为夸张等原因导致儿科医护工作者对于小儿疼痛评估的困难[4]，因此在临床工作中儿童疼痛的评估主要有3 方面：自我报告、生物学或生理学评估、行为学评估。护理人员在进行疼痛评估时，应根据人群年龄特点、疼痛特点选择评估方法[5]。
2.2公认测量疼痛的黄金标准是小儿自己对所经历痛苦的表达（即自我评估）。自我评估取决于小儿自己对疼痛的主观描述，要求小儿有一定的认知和语言发展水平。包括语言评估法和视觉模拟评分法（ visual analogue scale，VAS），因此适合于18 个月以上且无先天或生理缺陷的小儿，但是在特定情况下，自我测量报告常带有倾向性。
2.3生物学评估适合于尚不能说话的小儿，是通过测定小儿的心率、呼吸频率、血压及其变化来评估疼痛，其中心率是评价短期锐痛的简便而合理指标。生理变化测量无法体现疼痛的特异性，在疼痛评估中只可用作参考指标。
2.4行为学评估是针对于婴幼儿、智力残疾小儿主要的疼痛评估方法。是对疼痛的客观评估方法，根据儿童疼痛的特点，护士评估时选择行为中的啜泣、哭闹、呻吟、食欲下降、不愿独处、坐立不安、易激怒、无法安抚、表情痛苦、姿态紧张等加以评估。目前较为普遍使用的有：新生儿疼痛评估量表（NIPS）、CHEOPS（东安大略儿童医院疼痛评分）标准、MOPS（改良目的疼痛评分）标准。
3 小儿疼痛的护理
3.1环境护理 环境安静舒适，光线柔和，温湿度适宜，减少环境噪音，使患儿得到充分休息。病情稳定后尽早的从ICU转入病房。尽量将治疗一起进行，避免因看到穿白衣的医务人员或护士引起患儿的恐惧性哭闹而加剧疼痛。
3.2分散注意力 因为小儿神经系统发育尚不完善，有些器官的功能正在成熟，再加之好奇心理、贪玩心理的影响，注意力容易分散，对疼痛的耐受性较成人大[6]，可对婴幼儿使用橡皮奶头、抚慰、摇晃、抱、轻柔抚触[7]，清唱儿歌或其他常用安慰语句转移患儿注意力，对大一些的患儿可进行年龄适宜的活动，让患儿深呼吸，看动画片，讲有趣的故事，给他们看书，听轻柔的歌曲，吹泡泡等年龄适宜的活动、游戏， 将注意力转移到愉快的事上，分散注意力来减轻疼痛。答应给患儿治疗疼痛和使孩子等待的过程， 也可减轻患儿的焦虑和疼痛。
3.3做好术前、术后教育 术前做好家长和大龄儿童对疼痛、止痛药的认识，掌握疼痛评估的方法、早期活动、深呼吸、咳嗽的重要性及方法，了解止痛的重要性及方法[8]。经研究对家属的心理支持很大程度上是对患儿的心理支持[9]。而母亲对医护人员的信任也会减少患儿的焦虑与疼痛[10]。因此要鼓励家长参与术后制定合理的康复训练计划，早期下床活动，秋冬季活动时要注意保暖，注意运动要适度。保持乐观、愉悦的心情，合理饮食，定期门诊咨询检查，按时服用药物等。通过教育，让患儿对术后疼痛有控制感，以消除对疼痛的恐惧、焦虑、无助感。
3.4针对管道引起的疼痛护理
3.4.1气管插管 翻身过程中，注意根据鼻腔及喉部生理弯曲将颈部和头部同时转动，保持头正中位[11]；气道温湿化可防止分泌物黏稠以利吸出，还可减轻气道黏膜的刺激和痉挛；吸痰时动作轻柔迅速，减少刺激；定时检查衔接口、导管有否漏气，导管固定是否松动，胶布松脱、潮湿应及时更换。小儿尤其是新生儿气管狭窄、短小，理解能力有限，不能有效配合治疗，气管插管容易移位或不慎脱出，需妥善固定[12]。意识清醒或躁动者用约束带固定手脚，谨防患者躁动致气管导管受压、扭曲、滑脱或堵塞。一旦满足拔管指针应尽早拔管。
3.4.2胸腔引流管 应妥善固定引流管，保持引流通畅，避免牵拉管道引起疼痛。意识清醒或躁动者用约束带固定手脚，注意避免脱管。
3.4.3导尿管 妥善固定，保持引流通畅，避免牵拉，注意观察尿液色、质、量。拔管后可因摩擦会引起第一次排尿疼痛，应鼓励患儿排尿，并可采用热敷膀胱，听流水声等措施来帮助排尿。
3.5体位及咳嗽活动 患儿术后取半卧位，以减轻伤口张力，且有利于胸腔闭式引流。在协助患儿翻身，坐起时，动作应轻柔，患儿咳嗽或深呼吸时，可用腹带或手按住伤口，防止牵拉缝线引起伤口的疼痛。以上非药物性护理措施使用方便，可以在没有医嘱的情况下执行[13]。
3.6加强对护理人员的疼痛控制培训 经研究培训后护士对小儿疼痛相关知识的掌握情况显著优于培训前，患儿镇痛措施的利用率高，术后生理功能和手术切口恢复情况恢复有明显提高[14]。而加强对护理人员疼痛的护理记录管理也能提高患儿的术后疼痛控制[15]。
3.7药物止痛 先心术后早起，循环尚未稳定，应选择对循环影响小的镇静剂，如吗啡和芬太尼，可与肌松药配合使用。芬太尼5～10Lg/（kg·h）微泵维持，镇痛效果好，但患者会很快出现对芬太尼的药物依赖。吗啡作用强大，静脉注射吗啡15～20min起效，其对呼吸抑制较强，不能产生确切的遗忘，可用于改善患者对机械通气的耐受性。若肠道功能恢复，可在轻度疼痛时选用水和氯醛[16]。安定为长效镇静剂，具有活性代谢产物等特点，因其本身及代谢产物t1/2较长，可造成长期的镇静作用，干扰患者脱机，对机械通气患者并不推荐使用。咪唑安定作为短效镇静药，起效快，维持时间短。布洛芬在非甾体类抗炎镇痛药物中，是惟一不良反应最少、安全证据最多的药物[17]。21在临床实际应用中，要加强长效与短效镇静药的联合用药以达最佳治疗目的。
3.8镇痛泵的使用 准确性高，镇痛确切[18]，但经研究术后患儿虽然使用了止痛泵持续止痛，但他们对疼痛的感受仍然普遍存在。尤其是咳嗽、翻身、起床活动都会加剧他们的疼痛感受[19]。
3.9多模式镇痛，及早开始镇痛，个体化镇痛 多模式镇痛也称平衡镇痛。通过综合应用外科学、麻醉学、疼痛神经生物学、疼痛治疗学的最新技术。 围术期多模式镇痛被看作是高效术后康复的快通道。不同镇痛方式的联合应用；预先镇痛与术后镇痛的联合应用。多个阶段、多种途经、多种药物联合应用的多模式镇痛代表术后镇痛技术的主要发展方向[20]。
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编辑/成森
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