[摘要] 目的：分析经纤维支气管镜（纤支镜）氩等离子体凝固（argen plasma coagulation，APC）治疗在气道狭窄中的应用价值，总结喉气管狭窄患者外科治疗和护理的经验。方法：回顾性分析2009年2月~2011年2月就诊于我院耳鼻咽喉头颈外科的15例喉气管狭窄患者的临床资料。主要应用ERBE 300型APC治疗器经纤支镜对患者进行治疗。结果：本组15例患者采用经纤维支气管镜（纤支镜）氩等离子体凝固治疗成功。15例患者进行了22次APC治疗（10例1次，3例2次，2例3次），显效及部分有效12例（80.00％），轻度有效2例（13.33％），无效1例。气促评分：15例患者术前气促评分为（1.9±0.4）分，治疗后为（0.8±0.5）分，差异有统计学意义（t=7.386，P<0.05）。结论：经纤支镜APC治疗气道狭窄是安全有效的，术前进行心理护理、完善各项相关检查、合理氧疗、全身营养、充分麻醉以及良好的术后护理可保证预期的治疗效果。
[关键词] 喉狭窄；气管狭窄；耳鼻喉外科手术；扩张术；支架
[中图分类号] R562.1+2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-7210（2011）12（b）-186-03
Effect of bronchoscopic argon plasma coagulation on tracheal stenosis and its nursing
LI Chunyan, SHAO Rong
Department of Respiratory Medicine, General Hospital of PLA, Beijing100853, China
[Abstract] Objective: To analyze the value of the treatment of fiberoptic bronchoscope (bronchoscopy) argon plasma coagulation (argen plasma coagulation, APC) in the airway stenosis, summarize surgical treatment and care experience of patients with laryngeal and tracheal stenosis. Methods: Clinical data of 15 patients of laryngeal stenosis in our hospital from February 2009 to February 2011 were analyzed retrospectively. Patients were treated by applied ERBE 300-type APC with bronchoscopy. Results: APC treatments by bronchoscopy of 15 patients were all success. 15 patients were given APC treatment for 22 times (10 cases of 1 time, 3 cases of 2 times, 2 cases of 3 times), and some markedly effective of 12 cases (80.00%), mildly effective of 2 cases (13.33%), ineffective of 1 case. The score of shortness of breath score of 15 patients were (1.9±0.4) scores before treatment, and (0.8±0.5) scores after treatment, the difference was significant (t=7.386, P<0.05). Conclusion: The APC by bronchoscopy in the treatment of tracheal stenosis is safe and effective, preoperative psychological care, the relevant inspection, rational oxygen therapy, general nutrition, adequate anesthesia and good postoperative care need to take in order to ensure the desired therapeutic effect.
[Key words] Laryngeal stenosis; Tracheal stenosis; ENT surgery; Dilatation; Bracket
气管狭窄是临床上的一种危重症，患者可因呼吸困难、窒息而死亡。经纤维支气管镜（纤支镜）氩等离子体凝固技术在治疗食管、胆管等狭窄病变方面取得了显著疗效，并已应用于气道狭窄的治疗[1-2]。2009年2月~2011年2月就诊于我院耳鼻咽喉头颈外科的15例采用经纤维支气管镜（纤支镜）氩等离子体凝固治疗气管狭窄15例，效果满意，现就临床应用情况报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2009年2月~2011年2月就诊于我院耳鼻咽喉头颈外科的15例喉气管狭窄患者。其中，男9例，女6例；年龄40～84岁，平均56岁；病因：食管上段鳞状上皮癌或食管癌转移纵隔淋巴结所致气管狭窄7例，气管肿瘤所致狭窄3例，肺癌导致气管狭窄3例，纵隔原发性肿瘤导致气管狭窄2例。其中，1例合并食管-气管瘘。15例均表现为重度吸气性呼吸困难、端坐位、发绀、排痰障碍、紧张面容，对症给予抗感染、平喘、持续大流量吸氧等治疗不能缓解，症状均无改善，且呈进行性加重。影像学如高电压胸片及胸部CT确定的气管狭窄的具体部位及长度。狭窄均为外压裂隙状和环形，狭窄长度分别为35～60 mm。血气分析示全部患者均有低氧血症，动脉血氧分压（PaO2）为7.9～9.7 kPa（1 kPa=7.5 mm Hg）；10例患者有二氧化碳潴留，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）为7.2～8.4 kPa。全部患者均于病变部位闻及痰鸣、哮鸣音、呼气延长和呼吸音增粗等体征。
1.2 材料
根据X线、CT、MR或纤维支气管镜检查结果，选择内支架长度和管径，长度超过狭窄段长度2～3 cm，管径大于正常段气管管径0.2～0.5 cm。本组采用南京捷创科技产品有限公司产镍钛合金内支架和淮阴西格玛公司制造的不锈钢丝“Ｚ”直管型支架。长度为4～6 cm，直径1.6～1.8 cm，29个为裸支架，6个为硅胶被膜支架。放置器械为配套的气管支架输送器，它由导入鞘及内套管组成。
1.3 方法
患者取平卧位或半卧位，喉部喷雾麻醉或合并行环甲膜穿刺麻醉。在常规行心电、血氧饱和度检测下，经口入路行纤支镜检查，了解气道狭窄的原因、病变形状、狭窄段长度、正常段气管的口径等。通过纤支镜将导入APC导管至病灶0.5~1.0 cm处，脚踏电凝开关进行治疗，每次3~5 s，治疗后退出支气管镜。将气管支架装入专用的置入器内，顺导丝引入气管支架置入器，再次经鼻插入支气管镜在直视下观察将其沿导丝通过狭窄部位后，迅速调整其位置良好后缓慢释放支架并可做适当调整，待完全释放后退出支架置入器。术后再做支气管镜检查，观察支架贴壁良好，清理支气管内脓性分泌物及局部止血，术后给予禁食水3 h，并注意咳嗽、呼吸及出血情况。
1.4 护理干预方法
1.4.1 心理护理
指导患者保持身心愉快，避免精神受到刺激，建立良好的人际关系，并提供良好的社会支持系统，保持充足的睡眠时间，避免过度劳累，以免加重病情，教会患者自我心理调节，增强对疾病的应对能力。
1.4.2术前准备
术前参与病例讨论，了解病情及治疗方案，充分估计术中可能发生的问题，同时制订出对应的护理措施。严格行实验室检查，排除手术禁忌证，常规术前准备，手术当日早晨测血压、脉搏、体温。充分准备好急救药品和器材。术前呼吸道感染者遵医嘱使用抗生素控制感染。术前禁食12 h，禁饮4 h，术前半小时肌注阿托品。手术当日由责任护士携带手术的相关资料将患者送至介入治疗中心，和介入治疗中心的护士做好交接。
1.4.3 术中护理
指导患者配合手术，消除患者恐惧感，嘱患者张口呼吸，控制咳嗽及呼吸幅度，保持头颈位置固定。密切配合医生，熟悉医生操作过程，及时准确提供各种手术器材。严密监测心电图、血氧饱和度和血压的变化，发现异常及时通知并配合医生处理。按照医生指示，护士电压设定指数25~35 W，然后将圈套器或探头由活检孔送入，到达病变部位后按医生指示伸出、张开、回缩、紧收圈套器套住肿物，电凝探头必须接触肿物。见圈套器或电凝探头前端绿点后，操作者踩脚踏板“Cut”或“Soft”，对肿物进行电切或烧灼。电凝每次2~3 s，见组织冒烟、炭化，电切肿物脱落后，取出焦痂和碎块，如此反复进行打通气道，解除呼吸道梗阻。术中利多卡因麻醉总量不应超过30 ml，若出血较多，可注入生理盐水10 ml+去甲肾上腺素2 mg稀释液2~3 ml局部止血，吸出分泌物和血液，观察气道情况后退出纤支镜。
1.4.4 术后护理
患者回病房后，责任护士到病床边和麻醉师做好交接工作。去枕平卧位6 h，头偏向一侧，遵医嘱给予吸氧、心电监护，肛门排气后可进食少量温流质，逐步过渡恢复至术前的饮食。术后6 h在生命体征平稳的情况下可取半卧位休息，停用心电监护后即可下床在床边活动。观察神志、体温、呼吸、脉搏、血压等的变化，注意观察呼吸道的症状。病室环境舒适和干净，避免各种刺激，使患者保持安静，绝对卧床休息，患者呼吸困难时应取半坐卧位，立即给予吸氧。使用药物的患者应该按医嘱吃药，不能自己随便减量或不吃，还要注意药物的副作用，在初次用药后2~3个月内常见。如伴有发热、咽痛、皮疹等怀疑为严重用药反应，必须马上停药，并到医院进行咨询做必要检查。
1.4.5 并发症的护理
1.4.5.1 感染 密切观察体温变化和有无咳嗽加重的现象，常规使用抗生素。本组患者有2 例出现低热，未经特殊处理，3 d内体温恢复正常。
1.4.5.2 出血 可能与损伤气管黏膜有关。床边备吸引器、观察咳出物和出血量，并且常规使用止血药物[3]。本组中3例患者术后局部有少量出血，给予去甲肾上腺素冲洗后好转。
1.4.5.3 窒息 与治疗后出血或坏死组织脱落有关。术中密切观察呼吸、血压、面色、口唇及血氧饱和度情况，常规给予氧气吸入。治疗过程中4 例出现一过性低氧血症，经加大吸氧浓度或迅速清除病灶后缓解。
1.4.5.4 其他 治疗过程中所有患者均闻到异常的刺激性气味，并有轻度咳嗽。14例（77.8%）术中或术后有轻微胸痛，大多可以耐受，无需特殊处理，若患者出现剧烈疼痛，应及时查找原因并尽快处理。本组患者无气胸、纵隔气肿和皮下气肿发生。
1.4.6 饮食护理
吃一些含高热量、高蛋白、高维生素及矿物质的食物，而且要喝足够的水，多吃一些蔬菜和水果，不能吃刺激性的东西，如浓茶或咖啡等，防止使患者精神兴奋。当患者肠胃不好时应吃些含维生素少且容易消化的软食。
1.4.7 出院指导
指导患者每日做适量的活动，促进胃肠道蠕动，并且每日喝足够的水（2 000~3 000 ml），以保证大便通畅。适当注意保暖，避免病床靠窗，以免患者受凉，适当加衣，睡觉时加盖被。使患者处于安静及安全的环境，并给予心理支持，应多与患者交谈，关心患者，使患者感受到温暖和关怀，以增强自信心。指导并安排患者出院后的活动计划，鼓励患者积极执行。鼓励家属多关心患者，给予支持，以减轻患者的心理压力[2]。
1.5 疗效判定标准[3-4]
气道狭窄再通的疗效分为：①完全有效：腔内病灶完全清除，功能恢复正常；②部分有效：超过50%的狭窄管腔重新开放，功能检查大致正常，患者主观症状改善；③轻度有效：狭窄改善不足50%，但经引流，狭窄远端肺部炎症消散；④无效：临床上无主观和客观改善证据。
1.6 气促症状的评分[5]
按照美国胸科协会的气促评级标准进行评级。0分：正常；1分：快步走时出现气促；2分：平常速度步行时出现气促；3分：平常速度步行时因出现气促而停止步行；4分：轻微活动后出现气促。
1.7 统计学方法
数据由SPSS 13.0软件包进行统计学处理，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用成对资料t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
本组15例患者采用经纤支镜氩等离子体凝固治疗成功。术后无咯血、气胸、纵隔气肿及皮下气肿发生。气道狭窄再通疗效：15例患者进行了22次APC治疗（10例1次，3例2次，2例3次），显效及部分有效12例（80.0％），轻度有效2例（13.33％），无效1例。气促评分：15例患者术前气促评分为（1.9±0.4）分，治疗后为（0.8±0.5）分，差异有统计学意义（t=7.386，P<0.05）。患者通气情况立即明显改善，呼吸困难症状缓解。患者烦躁不安转为平静，由于缺氧造成的发绀逐渐改善，被动体位转为自动体位。但多数患者仍存在或出现刺激性咳嗽，对症处理后1周左右症状缓解。发生肺不张3例，其中，1例术后1～3 d复张；另有2例未能完全复张，其中1例为左侧全肺不张，转院治疗。随访3～36个月无并发症发生，气管通畅。
3 讨论
气道病变通常分为良性和恶性，临床上各种气道病变都会引起患者气道狭窄、闭锁，引发左、右肺肺叶部分或完全不张，导致患者出现严重的胸闷、气促、呼吸困难等临床症状，且临床药物治疗无效。传统治疗支气管狭窄多导致肺叶切除，并发感染率较高，严重者直接导致死亡[6-7]。近十余年来，经支气管镜介入治疗取得了很大进步。在治疗气管支气管肿瘤、气管支气管腔内良性病变方面的效果肯定，免除了部分患者开胸手术的痛苦以及手术带来的肺功能损失等并发症。常用的介入方法很多，有高频电刀、激光、微波、氩气刀、冷冻、支架置入及腔内放疗等。氩气刀（氩离子束凝固术），近年来开始在呼吸领域应用并取得很好的效果。与其他介入治疗方法比较，氩气刀疗效好、安全，非接触性使用，避免了因接触治疗而引起的探头粘连；有限的凝固深度，一般为0.5~3.0 mm（为高频电刀的1/3），不易发生穿孔；大面积迅速止血，减少操作时间，氩气电弧均匀、细密，形成的结痂也均匀牢固；对金属支架无破坏作用，也适用于气道支架置入后的再治疗；较少的烟雾，良好的视野，装置轻便，易操作，费用低等[8-9]。
氩气刀治疗可单独使用或与其他介入治疗手段联合使用。经支气管镜氩气刀治疗主要适应证有：肺癌引起的气管支气管腔内阻塞；原发于气管支气管的各种良性肿瘤如平滑肌瘤、乳头状瘤等；气管支气管除肺癌以外的其他恶性肿瘤以及各种转移癌；各种良性疾病如慢性炎症、结核、淀粉样变以及异物、手术等引起的气道狭窄、阻塞[10-11]。本研究中经纤支镜氩等离子体凝固治疗在气道狭窄效果显著，本组15例患者治疗均获成功。术后无咯血、气胸、纵隔气肿及皮下气肿发生。因为该方法治疗时，因其具有向偶性（自限性）而组织坏死层浅，不会引起气道穿孔，不会损伤气道支架，另外还可以治疗死角病灶，但是较大病变需要反复多次治疗，功率过大或作用时间过长，易造成组织损伤[12]。
总之，经纤支镜氩等离子体凝固治疗在气道狭窄效果显著，并发症少，说明该技术安全可靠。另外准确的术前决策，充分的术前准备，积极的术中、术后监护处理，对保证患者手术顺利、预防或减少并发症有重要意义。
[参考文献]
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（收稿日期：2011-09-09）
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