[摘要] 目的 总结自发性食管破裂的诊治经验。 方法 对6例自发性食管破裂患者的临床资料进行回顾性分析。 结果 5例得到准确的诊断，1例误诊为心肌梗死。4例行食管破裂修补术治疗，其中3例治愈，1例延期愈合；保守治疗2例，全部治愈，无死亡患者。 结论 早期诊断、及时而正确治疗是提高自发性食管破裂治愈率的关键，外科治疗是最好的救治方法。
[关键词] 自发性；食管破裂；诊治
[中图分类号] R655.4 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2012）07-185-02
自发性食管破是指非外伤所致的食管全层撕裂，是胸外科严重的急症之一，临床少见，容易误诊，危及生命，发病率仅为1/6 000，但死亡率高达25%～100%[1]。自发性食管破的早期诊断和正确治疗十分重要，笔者所在科室2005年12月～2011年5月共收治自发性食管破裂患者6例，总结诊治经验和体会，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组自发性食管破裂患者6例，男性5例，女性1例；年龄最小30岁，最大50岁，平均（42.5±5.7）岁。其中饮酒后剧烈呕吐5例，餐后呕吐1例。临床表现：6例均出现呼吸困难，伴胸痛5例，上腹痛1例，颈部皮下气肿3例，发病至入院24 h内确诊的4例，经3 d确诊1例，4 d确诊1例。胸部X线检查左侧胸腔液气胸4例，右侧胸腔液气胸2例，均有纵隔气肿。本组诊断除依据病史及查体外，主要进行胸部X线检查，表现为液气胸，纵隔气肿。
1.2 治疗方法
全部经食管造影和胸腔穿刺抽出胃液样胸水或食物残渣，口服美兰胸液蓝染而明确诊断，1例来院前误诊为急性心肌梗死。发病至确诊在24 h内的4例行开胸食管修补缝合术，同时持续胃肠减压，胸腔闭式引流，空肠造瘘，术后补液抗感染、早期肠道内营养。超过24 h的2例患者给予保守治疗，行空肠造瘘、持续胃肠减压、胸腔闭式引流，抗感染、营养支持治疗。
2 结果
3例7 dⅠ期愈合，1例术后出现小的食管瘘，经保守治疗2个月内愈合。1例3个月治愈，1例4个月治愈，无死亡患者。
3 讨论
食管是消化道最狭窄的部分，长约25 cm，具有消化道典型的4层结构，食管壁肌层上1/3为骨骼肌，下1/3属平滑肌，中1/3为骨骼肌和平滑肌混合组成，食管破裂以中下段常见，因为平滑肌对刺激反应比较缓慢，易出现破裂，自发性食管破裂主要发生于大量饮酒、暴食、作呕等情况，呕吐使腹压突然升高，迫使胃内容物迅速冲向食管内壁。当胃内充满食物时，胃底不能抵抗增高的压力，因而食管壁受压加大，容易破裂[2]。
自发性食管破裂早期诊断是治疗的关键，由于其发病突然，病情严重，而临床表现常类似于心肌梗死、急性胸膜炎、溃疡病穿孔，加之初诊医生对本病认识和经验不足，常延误诊断，甚至误行剖腹探查术[3]。食管破裂典型的临床表现为呕吐、胸痛和皮下气肿三联征，出现液气胸患者可表现为严重的呼吸困难及口唇发绀，毒素吸收，体温升高，严重时出现休克，但临床上相当多的患者缺乏此典型症状，需进一步检查确诊。胸部X线检查对诊断有重要价值，X线一般可见纵隔气肿，当破入胸腔后即可出现胸腔内气液平面。怀疑食管破裂时应作上消化道造影，最好服用泛影葡胺，造影可明确食管裂口的部位、大小。有液气胸时应作诊断性胸穿，如抽出胃液样胸水，或发现含食物残渣，则可以确诊[4]。也可口服美兰如胸腔积液蓝染，确诊无疑。内镜检查因有创伤，且此类患者病情危重，笔者认为可不作为必须的检查。
正确的治疗对自发性食管破患者来说尤为重要，外科治疗是最好的救治方法，明确诊断后首选食管修补缝合术，主要适用于发病在24 h以内的患者，胸腔尚无明显化脓性感染，目的在于胸腔的充分引流，修补裂口，防治纵膈及胸腔进一步感染，可经术前积极准备，抗感染抗休克后，行开胸食管修补缝合术，修补食管应清除裂口局部坏死组织，反复冲洗裂口，黏膜裂口一般长于肌层裂口，必须先完全缝合，再间断缝合肌层，如感染严重，食管壁组织水肿脆弱时，可全层间断缝合，可预防组织切割，为防止胸膜瘘的发生，修补后可用带蒂胸膜瓣、带蒂的全层膈肌瓣、带蒂大网膜加固缝合，如食管广泛破裂可行全胸食管切除术。本组4例食管修补缝合者，均采用带蒂胸膜瓣包盖。其中3例Ⅰ期愈合，1例术后5 d出现小的食管瘘，经积极治疗2个月内愈合。对于诊断超过24 h的2例自发性食管破裂患者行单纯修补术发生食管胸膜瘘几率较高，笔者采用保守治疗。保守治疗主要适用于患者确诊较晚，裂口局限，较小的裂口，颈部食管破裂患者，保守治疗主要应充分引流，防止感染，以及有效的营养支持。常规给予胸腔闭式引流，纵膈脓肿形成时行胸膜外纵膈引流，持续胃肠减压，同时行空肠造瘘术建立肠内营养通道，可早期肠内营养。待胸膜粘连后，食管瘘口逐渐愈合。本研究中6例患者经积极治疗，全部治愈，无死亡。
自发性食管破裂发病率低，但发病突然、病情危重、病程变化快、并发症多、预后凶险，而且常不被广大基层医务工作者所认识，容易造成误诊延误治疗，所以早期诊断、及时而正确治疗是提高自发性食管破裂治愈率的关键[5-7]。自发性食管破裂的患者多由于剧烈恶心、呕吐所致，主要发生于大量饮酒、暴食、呕吐、分娩、癫痫抽搐、哮喘、举重和用力大便等情况。一旦发生食管破裂病死率较高，故该疾病的早期诊断极为重要。有学者认为如果治疗时间延误超过24 h 以上，死亡率可高达早期治疗的3倍。本研究中自发性食管破裂患者24 h内确诊4例，为开胸手术修补裂口争取了时间，1例误诊为心肌梗死，明确诊断后通过积极治疗很快痊愈，由此可见根据病情选择最佳治疗方案，多能取得满意的效果。
[参考文献]
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[2] 孙玉鹗.手术学全集：胸外科手术学[M].北京：人民军医出版社，2004：330.
[3] 吴松昌，黄偶麟，周允中，等.食管穿孔的外科治疗[J].中华外科杂志，1985，23：230.
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[5] 李少锋，彭宇晓.自发性食管破裂2例诊治分析[J].中国当代医药，2011，18（3）：117-118.
[6] 姬宇宙，焦同立，郭金成.自发性食管破裂22例诊治体会[J].中国医学创新，2011，8（2）：158-159.
[7] 梅继新.自发性食管破裂误诊为消化性溃疡并穿孔[J].临床误诊误治，2011，24（2）：67-68.
（收稿日期：2012-02-29）
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