摘要 目的：探讨提高空洞清除术手术疗效的具体方法及护理措施。方法：1999年1月来重症空洞型肺结核共计30例，做改良的空洞清除术。术前进行心理护理和呼吸道准备，做好术后护理，进行并发症观察及有针对性的健康指导。结果：治愈率100%，随访0.5～4年，29例能参加工作或者家务劳动,占98.66%，无痰菌复阳者，仅有1例因突发心肌梗死而死亡。提高了患者的生存质量，效果满意。结论：改良的空洞清除术是治疗重症空洞型肺结核非常有效的方法之一，对重症肺结核巨大空洞、局部胸膜闭锁、肺内病灶广泛、心肺功能较差、不适合做肺切除的患者最为适合。
关键词 空洞清除术 空洞型肺结核护理
资料与方法
1999年1月来重症空洞型肺结核共计30例，男为19例，女11例。年龄18～68岁，其中21～45岁者25例（83.3%）。病程1.5～3年6例，3～6年9例，6～9年10例，9年以上5例。空洞位于右肺上叶18例，左肺上叶12例，空洞大小4～6cm7例，6～8cm11例，8cm以上12例。30例中大咯血16例，排菌28例，耐药测定结果表明均为耐药者。余肺有结核病灶29例，喉头结核1例。心肺功能情况：正常心电图和大致正常心电图24例，不正常心电图6例，其中有肺性P波2例，心律不齐1例，心肌劳损3例。以测定最大通气量占预计值的百分比作为衡量肺功能的主要指标：50%～60%8例，60%～70%10例，70%以上12例
手术方法：根据空洞病变不同位置设计后外侧切口，以第6肋或第7肋骨后段和肩胛下角为支撑点，撑开肩胛骨，显露并切除空洞所在部位的肋骨（术前根据胸部CT片及X线片确定空洞部位和大小），一般为第2～4肋骨的后段，前方达前锯肌，后方抵横突。将肋间肌组织及骨衣完整的从胸外筋膜层剥离（肋间肌前段未剪断），并用温盐水纱布保护，根据空洞周围用纱布保护，将空洞外侧壁做1个与切除的肋骨走行方向一致的“一”字切口，进入空洞内，将其内干酪坏死物质清除干净，碘酒和酒精擦洗之后，用80%的三氯醋酸或石灰酸棉球擦涂空洞内壁杀灭结核菌，用刮勺反复搔刮内壁形成新鲜创面，并用生理盐水反复冲洗；空洞外侧壁同样处理后保留作为填充组织，查找引流支气管，并严密缝合，缝合空洞内壁怒张的血管，彻底止血，将游离好的肋间肌平展移至于空洞残腔内；游离肩胛下角周围的肌肉组织并将肩胛下角切除一部分（4cm左右），利用肩胛下肌群作为填充物来填充空洞残腔，放抗生素或抗结核药，将空洞外侧壁覆盖在移植于空洞残腔内肌肉瓣的外面，并将切开的空洞外侧壁两端尽量对接缝合固定；肩胛下腔放置引流管，逐层缝合，术后切口部加压包扎。
结果
全组30例行改良的空洞清除术，术后复查胸片显示空洞完全闭合，痰菌全部转阴，无咯血、肩胛下腔感染和呼吸衰竭等现象发生，1次手术治愈率达100%，随访0.5～4年，29例能参加工作或家务劳动，占98.66%，无痰菌复阳者，仅有1例因突发心肌梗死而死亡。
护理
心理护理：术前心理护理至关重要，鼓励患者说出感受及所担心的事情，有针对性地做好心理安抚，最大程度满足患者的要求。做好术前健康教育，向患者及家属讲解术前、术后注意事项及手术治疗的可靠性、必要性，介绍术前、术后护理计划，帮助患者树立战胜疾病的信心。
呼吸道准备：由于病程长，症状重，患者肺功能普遍较差，因此做好呼吸道准备是确保手术成功的关键。①排痰护理：体位排痰，从外到内，从下到上，应配合医师做好抗炎抗结核治疗。②戒烟。③饮食指导：进食高蛋白、高维生素、高热量饮食，必要时静脉补充白蛋白、血浆制品等，以改善全身营养状况，提高机体抵抗力，增强对手术的耐受性。
胸改术后护理：①做好一般护理。②注意有无反常呼吸运动，如轻度反常呼吸可加压包扎，加砂袋压迫，患侧卧位加大吸氧流量，严重的反常呼吸应配合医生予以悬吊，以纠正反常呼吸运动。虽然术前护理人员已向患者讲清了胸带加压包扎的意义，但有的患者会因术后剧烈的疼痛、呼吸困难，而自行放松胸带，所以护士每天要检查胸带的松紧度，胸带松脱的应及时打紧，以免影响术后恢复。注意胸带边缘处皮肤的护理，在胸带边缘与皮肤之间垫好棉垫，以免压破皮肤，如有破损，及时涂抹1%龙胆紫。③功能锻炼：胸改术是一种彻底改变病人胸壁形状的变形手术，因此应鼓励患者术后早期下床活动。
并发症的观察：①反常呼吸活动：胸改术后胸壁软化，在吸氧时胸内压下降，胸壁内陷，在呼气时胸内压增高胸壁向外膨出，这种同正常呼吸时恰恰相反的胸壁运动称之反常呼吸运动。一切胸改术后均有不同程度的反常呼吸运动，经采取积极措施后一般不产生严重症状，经过1～2周后纵隔渐趋固定，反常呼吸运动自然消失；然而严重的反常呼吸可引起纵隔摆动，两侧肺和支气管内的气体相互对流，从而发生缺氧和二氧化碳滞留，同时静脉血返回心脏障碍以及呼吸道分泌物积聚等严重症状，如不及时纠正，可导致肺炎或结核播散和心肺功能急性衰竭。②胸壁软化：胸改术后发生永久性的软化即称胸壁软化。③内出血：一般胸改术后加压包扎可引起压迫止血作用，内出血较少见，因此易被忽视。胸改术后患者发生呼吸困难、不安、脉快、胸腔引流液急速增加，此时应想到内出血的可能性。④肩胛下腔和切口感染：由于胸改创面大，一旦感染多为切口全部感染和肩胛下腔感染，常伴有明显中毒症状，应协助医生及时切开引流和有效的抗生素治疗等。⑤结核病变播散（目前较少见）。
健康指导：①做好结核病知识的健康教育，使患者充分认识到全程、规律化疗的重要性，使患者主动配合治疗。②耐心给患者讲解抗结核药物的作用与不良反应，树立患者的自我保健意识，做到定期复查，有变化随时复查。③要求家属做好患者服药的监督工作，以确保结核化疗的顺利进行。④指导患者饮食、休息和适当活动，做到劳逸结合。
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