【摘要】 目的：探讨以小容量高浓度罗哌卡因行硬膜外阻滞麻醉与全麻复合用于老年病患实施腹部外科手术的效果。方法：选择44例逆行腹部外科手术治疗的老年病患，以硬膜外阻滞与全麻方案实施麻醉，随机分两组，Ⅰ组22例为罗哌卡因小容量高浓度，Ⅱ组22例为小容量常规浓度，对比两组病患麻醉效果。结果：两组硬膜外穿刺点比较，差异无统计学意义（P>0.05）；关腹时，Ⅰ组中1例（4.55%）患者追加了肌肉松弛药物，Ⅱ组中10例（45.45%），两组比较差异有统计学意义（P<0.05）；术后，Ⅰ组呼吸恢复、拔管及清醒时间与Ⅱ组比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；两组苏醒期间均未发生躁动反应。结论：临床医师为老年病患实施腹部手术时，采用小容量高浓度罗哌卡因进行硬膜外阻滞，同时开展全麻，可有效加快患者术后恢复，保证病患的安全，具有推广价值。
【关键词】 老年病患； 腹部外科手术； 罗哌卡因； 全麻
中图分类号 R656 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2014）7-0003-03
临床研究证实，硬膜外阻滞复合全麻的麻醉方案在行胸腹部手术或为危重患者实施外科手术时，麻醉较为完善，病患可平稳度过手术阶段，且术后病患苏醒快、并发症少、镇痛效果好，优势显著[1]。罗哌卡因作为疗效较长的新型酰胺类局部麻醉药，具有较低的血管毒性，在各类手术中应用广泛[2]。但是，在以罗哌卡因行硬膜外阻滞时，不同浓度不同容量的药物效果不同，且可能会对患者产生不同程度的影响，临床上关于罗哌卡因的药动力学研究相对较少，因此选择合理的容量及浓度极为必要[3]。笔者所在医院以硬膜外阻滞联合全麻的方案为44例行腹部外科手术的老年病患实施麻醉，所用罗哌卡因Ⅰ组为小容量高浓度，Ⅱ组为小容量常规浓度，对比麻醉效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本次所选44例研究对象，均为2011年4月-2012年5月笔者所在医院收治的行腹部外科手术的老年病患，男21例，女23例，年龄69～87岁，平均（73.5±3.0）岁。其中，胃癌根治术8例，胆囊切除术7例，胆总管切开取石术20例，肝叶切除术3例，左半结肠切除术2例，行右半结肠切除4例。44例病患中不存在硬膜外穿刺术禁忌证者，严重心功能障碍者，阻滞平面异常广泛者，具备麻醉耐受度。所有患者在术前经检查均有通气功能障碍，肝肾功能检查及心电图均无明显异常，心脏彩超提示没有严重的器质性病变。随机分为Ⅰ、Ⅱ两组，各22例，两组年龄、性别、术式等方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 研究方法
以随机抽取的44例拟行腹部外科手术治疗的老年患者为研究对象，以硬膜外阻滞与全麻方案实施麻醉，随机分两组，Ⅰ组22例罗哌卡因小容量高浓度，Ⅱ组22例为小容量常规浓度，针对两组病患麻醉效果进行系统评价与分析。
1.3 手术方法
（1）入手术室，于左肘部位开放静脉，滴注乳酸钠林格药液，速度为10 ml/（kg·h），行心电图、血氧饱和度监测，在桡动脉部位进行穿刺置管，测量实时动脉压。（2）依据手术部位，对硬膜外穿刺点进行选择，行肝胆手术者以胸8～9间隙为穿刺点，行右半结肠及左半结肠切除者选择胸10～11间隙，行胃部手术者选择胸9～10间隙。（3）取左侧卧体位，进行硬膜外穿刺并置管，完成后，调整为平卧位，依据年龄、身高，以2～3 ml的2%利多卡因进行麻醉试验，5 min后，测定阻滞平面，检测平面是否在硬膜外腔。（4）序贯推注丙泊酚1.5 mg/kg、麻黄碱0.1 mg/kg、苏芬太尼0.3～0.4 μg/kg、罗库溴铵0.6 mg/kg几种药物，进行全麻诱导的气管插管，以呼吸机辅助并控制患者呼吸，呼吸机频率、潮气量、新鲜气流量分别定为10 次/min、8 ml/kg、1 L/min，将七氟烷挥发罐调整至1%的刻度，丙泊酚针调整至4 mg/（kg·h）[4]。（5）依据麻醉试验所显示的阻滞平面，Ⅰ组0.75%罗哌卡因2～3 ml，Ⅱ组0.25%罗哌卡因2～3 ml。观察血压变化，若血压升高，疑为麻醉变浅，则将七氟烷浓度调大。依据呼吸末二氧化碳波形、鼓肠、打嗝征象，确定是否要追加肌松剂，关腹前判断腹肌紧张度，决定是否应用肌松剂。（6）手术完毕前20 min，将麻醉药吸入停止，吸附剩余麻醉气体，术毕前5 min，将丙泊酚停止。若病患无法正常恢复自主呼吸，则给予丙泊酚（小剂量）镇静及辅助呼吸，待呼吸趋于平稳后，观察血氧饱和度，若达到95%以上[5]，则将气管导管拔出。待病患完全清醒，将其移入普通病房。
1.4 临床观察
动态监测病患的血压、心率，准确记录患者使用肌松剂的情况，对病患术后呼吸恢复、拔管、完全清醒的时间进行记录，观察是否出现并发症。
1.5 统计学处理
采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
Ⅰ组中22例病患选择胸8～9、胸9～10、胸10～11为穿刺点者分别为12、6、4例，Ⅱ组中分别为15、4、3例，两组比较差异无统计学意义（字2=0.98、0.64、0.23，P>0.05）。Ⅰ组关腹时1例（4.55%）患者追加了肌肉松弛药物，Ⅱ组中10例（45.45%）患者追加了肌肉松弛药物，两组比较差异有统计学意义（字2=6.61，P<0.05）。术后，两组呼吸恢复、拔管及清醒时间比较，详见表1。苏醒期间，两组病患均未发生躁动反应。
3 讨论
随着老龄化进程加快，手术中高龄患者占的比例已高达30%左右，老年患者由于年龄的增长，各个脏器器官的功能减退，对于麻醉手术的耐受力也会有所降低，且往往合并多种脏器病变，如糖尿病、冠心病、高血压等，麻醉手术会导致大量儿茶酚胺的释放，进而导致患者病情的波动，并且会严重影响到患者的血液动力学变化，导致患者心率加快、血压升高，严重威胁手术麻醉的安全性[6-7]。因此，老年患者腹部外科手术需要选择一种最佳的麻醉方法。经过大量的临床研究发现，硬膜外阻滞复合全身麻醉镇痛效果完全、应激作用小、能够有效地减少全麻用药，并且有利于患者术后的复苏，在上腹手术的应用中占据着重要地位[8]。但是硬膜外阻滞复合全身麻醉对患者的副作用及呼吸功能的影响就成是临床面临的新问题，因此如何在取得良好的镇痛效果的同时，又可以降低对患者的副反应和毒副作用，这在老年患者腹部手术及治疗中具有良好的临床价值和意义。
3.1 硬膜外阻滞复合全麻的麻醉特点
临床上，硬膜外阻滞复合全麻的麻醉方案在行胸腹部手术或为危重患者实施外科手术时已经得到了广泛应用，且麻醉体系相对较为完善，术中可减轻应激反应，减少心肌耗氧，减少心肌梗死、脑出血的发生有利于病患平稳度过手术阶段，且术后病患苏醒快、并发症少、镇痛效果好，优势显著。而罗哌卡因作为疗效较长的新型酰胺类局部麻醉药，具有较低的血管毒性，在各类手术中应用广泛。但是，在以罗哌卡因行硬膜外阻滞时，不同浓度不同容量的药物效果不同，且可能会对患者产生不同程度的影响，因此选择合理的容量及浓度极为必要。本研究结果显示，Ⅱ组呼吸恢复情况、拔管情况、清醒情况分别为（12.57±7.20）、（23.27±9.41）、（28.11±14.30）min，其效果与Ⅰ组比较差异有统计学意义（P<0.05），由此可见不同浓度的药物其效果也会有所不同。同时，硬膜外麻醉小剂量组患者拔管早、苏醒早、躁动少，且拔管后疼痛症状可耐受，有效地降低了不良反应发生率，对老年患者治疗更加安全。
3.2 硬膜外阻滞复合全麻的应用
与单纯全麻相比，硬膜外麻醉复合全麻对患者造成的心率、血压波动较小，且瑞芬太尼和异丙酚的用量明显减少，这是因为在手术中通过硬膜外阻滞可以直接有效地阻断手术区域的伤害性与神经上行传导形成通路，既可以有效抑制手术应激反应，而且可以保证良好的镇痛效果。老年患者在麻醉中必须要重视循环功能的稳定性，尤其是对于危重患者，血压波动极易引起患者心血管并发症的发生。因此在行硬膜外阻滞时，由于老年人比其他人群的硬膜外间隙相对较窄，容积小，椎间孔闭缩，相同宽度的平面用局部麻醉药的量较少，调整罗哌卡因以得到应用麻醉效果，极为必要。
3.3 硬膜外阻滞复合全麻的麻醉效果分析
近年来，硬膜外阻滞联合气管内全麻已经广泛应用于外科手术中，通过术中全麻药用量的减少，使得手术创伤的应激反应减轻，加上罗哌卡因的应用，强化术后硬膜外的镇痛治疗，罗哌卡因是一种新型的长效局麻药，其与其他的局部麻药的作用机制相同，能够阻断患者的神经传导与兴奋，对患者心血管及中枢神经所造成的损伤较小，用于硬膜外阻滞和镇痛治疗有效安全[9-12]。本研究在其他资料均无显著差异的前提下，选择两种浓度罗哌卡因实施硬膜外阻滞以探讨适宜的浓度剂量，结果显示，0.75%高浓度明显比0.25%低浓度在维持病患肌肉松弛度方面效果更好，且患者术后呼吸恢复、拔管及清醒的时间均较少，具有显著的优势。
综上所述，小容量高浓度罗哌卡因硬膜外阻滞复合全麻用于老年患者腹部外科手术，方法安全可行，有效地控制麻醉及术中的不良应激反应的发生，改善了麻醉效果，同时有助于维持老年患者血液动力学的稳定，完善术后镇痛，缩短术后拔管时间。因此，临床医师要加强小容量0.75%罗哌卡因为行腹部手术的老年病患行硬膜外阻滞的研究，更好地把握用药的最佳剂量及用药时机，可以更好地与全麻配合，得到预期的麻醉效果，且有助于病患在麻醉后尽快苏醒，具有推广意义。
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（收稿日期：2013-11-08） （编辑：程旭然）
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