【摘要】 目的：讨论大面积脑梗死的外科手术治疗。方法：回顾性分析笔者所在医院2004年1月-2014年12月收治的51例大面积脑梗死手术患者的临床资料，所选患者均行标准大骨瓣减压及颞肌贴敷术，术后随访并进行预后评分。结果：按GOS预后评分，恢复良好4例，轻度残疾15例，重度残疾25例，植物生存3例，死亡4例。结论：标准大骨瓣减压及颞肌贴敷术是治疗大面积脑梗死的一种重要方法。
【关键词】 大面积脑梗死； 标准大骨瓣减压； 颞肌贴敷术
中图分类号 R743.33 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）13-0109-03
【Abstract】 Objective：To explore the surgery of massive cerebral infarction.Method：The clinical data of 51 patients with massive cerebral infarction in our hospital from January 2004 to December 2014 were retrospectively analyzed.All patients were given standard large trauma craniotomy and roofing of temporal muscle.They were followed up and were given prognostic scoring.Result：According to the GOS score，4 patients were excellent or good，15 patients were mild disabled，25 patients were severe disabled and 4 patients died after the operation.Conclusion：Standard large trauma craniotomy and roofing of temporal muscle is an important method in treating massive cerebral infarction.
【Key words】 Massive cerebral infarction； Standard large trauma craniotomy； Roofing of temporal muscle
First-author’s address：The People’s Hospital of Gucheng County，Gucheng 441700，China
大面积脑梗死占缺血性脑血管病的较少部分，死亡率及致残率较高[1]。较多此类患者需行外科手术治疗，现将笔者所在医院2004年1月-2014年12月收治的51例大面积脑梗死手术治疗患者报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2004年1月-2014年12月笔者所在医院收治的51例大面积脑梗死手术治疗患者作为研究对象，其中男31例，女20例，年龄36～75岁，平均65.2岁，全组患者均行颅脑CT或MRI确诊并经手术证实，左侧24例，右侧27例。
1.2 临床表现
无明显诱因突发一侧肢体麻木无力、运动功能障碍并进行性加重至偏瘫者30例，言语不清或失语15例，意识障碍伴大小便失禁10例，发病至手术时间为8 h～4 d，平均30 h，术前一侧瞳孔散大者8例。
1.3 影像学表现
经颅脑CT或MRI证实均为幕上大面积脑梗死，其中20例因病情变化复查颅脑CT示梗死范围扩大、脑水肿加重，梗死范围均波及2～3个脑叶，大脑中动脉供血区梗死者35例，伴大脑前动脉或大脑后动脉供血区梗死者16例。
1.4 手术方法
手术均采用气管内插管全身麻醉，术中严密监测生命体征，手术方式采用标准大骨瓣开颅，充分剪开硬脑膜，硬脑膜骨窗边沿悬吊防止硬膜外血肿，颞肌贴敷于脑组织表面并将硬脑膜与颞肌蓬状减张缝合，手术均于2 h内完成，估计术后短期不能清醒者行气管切开。
1.5 GOS预后评分
5恢复良好：恢复正常生活，尽管有轻度缺陷；4轻度残疾：残疾但可独立生活，能在保护下工作；3重度残疾：清醒、残疾，日常生活需要照料；2植物生存：仅有最小反应（如随着睡眠/清醒周期，眼睛能睁开）；1死亡。
2 结果
所选患者均采用标准大骨瓣减压并颞肌贴敷术，术后随
访6个月～2年，按GOS预后评分恢复良好4例，轻度残疾15例，重度残疾25例，植物生存3例，死亡4例。其中死亡患者中，3例死于严重肺部感染，1例死于重度营养不良、多器官功能衰竭。
3 讨论
目前国外学者将急性脑梗死范围直径在4.0 cm以上或梗死面积波及两个脑叶以上的脑梗死称为急性大面积脑梗死[2]。大脑中动脉供血区梗死最常见。大面积脑梗死往往起病急、病情危重，不及时正确处理会导致病情迅速恶化，严重者可导致死亡。患者临床表现常为突发头疼、恶心呕吐、语言及肢体运动功能障碍伴不同程度意识障碍，少数患者可出现梗死后出血从而使病情更复杂、增加治疗难度及影响预后。脑梗死患者临床表现有时与脑出血相似，颅脑CT早期提示脑动脉区高密度影及6 h后提示脑组织低密度灶结合病史可基本明确诊断。
急性大面积脑梗死患者内科往往单纯使用脱水药物来降低颅内压，采用内科保守治疗方法治疗脑水肿和颅内压持续增高疗效欠佳[3]。而且大剂量脱水药物易引起水、电解质紊乱及肾功能损害导致脑水肿加重，故很多患者在内科治疗效果不佳情况下采用外科手术治疗。大面积脑梗死的患者接受部分颅骨切除术与单纯内科治疗相比，死亡率明显减小[4]。大面积脑梗死患者诊断明确后，一旦错过动静脉溶栓时间，应尽早手术治疗[5]。早期充分有效的手术减压可降低大面积脑梗死患者的死亡率，并且是改善预后的关键[6]。目前，目前对于去骨瓣减压治疗大面积脑梗死的手术指征尚无统一意见。作者个人体会患者一旦出现下述情况应考虑积极手术治疗：（1）经内科药物保守治疗患者意识水平下降、神经功能障碍进行性加重、颅内压持续增高；（2）脑疝前期或已发生脑疝的患者；（3）颅脑CT或MRI影像学表现提示颅中线结构移位超过0.5 cm，脑室及环池明显受压。年龄因素并非手术绝对禁忌证，只要患者生命体征稳定，有手术指征者应尽早手术[7]。一旦患者出现脑疝后再手术则效果不佳，特别对于年轻患者，一旦确诊应尽早手术，不需等到多种因素引起非手术不可的地步才考虑行减压手术以防止小脑幕切迹疝。
目前大面积脑梗死的手术方法较多，有单纯去大骨瓣减压、去大骨瓣减压+颞肌贴敷术、在去大骨瓣减压基础上并颞叶前部脑组织及梗死脑组织切除内减压术。近年来笔者所在医院主要采用去除标准大骨瓣减压并颞肌贴敷脑组织表面+硬脑膜充分切开后与颞肌蓬状减张缝合手术。术中骨瓣去除面积要足够大、需直径达12 cm以上才能达到充分减压目的，该手术也避免了传统手术方式因骨窗过小而诱发患者术后脑组织嵌顿在骨窗处的情况[8]。术中行颞肌与硬脑膜减张缝合的目的主要是防止皮下出血进入颅内从而引起脑血管痉挛影响脑组织血供。脑梗死患者外科手术目的是通过去除骨瓣及硬脑膜减张缝合充分减压从而降低脑水肿所致颅高压，防止脑疝形成从而进一步加重脑水肿形成颅内压持续增高的恶性循环，使缺血半暗带脑组织恢复血供改善脑功能，降低致死率及致残率。减压同时行颞肌贴敷主要目的是通过术后颞肌与脑皮质发生粘连产生小血管沟通形成缺血脑组织的侧支循环，改善脑组织的血液供应，最大限度的改善脑功能。为保护颞肌血供，术中注意保护颞浅动脉主干及颞肌血供，手术分离颞肌与颅骨时切勿用电刀进行分离，应使用剥离子钝锐性剥离。颞叶前部脑组织及梗塞脑组织切除术目前已不常用，目前尚无有效方法确定缺血坏死区与半暗区，缺血半暗区脑组织可在手术后血供改善而恢复正常神经功能。但有时颅内压在常规外减压效果不佳时迫不得已只能切除部分颞叶前部脑组织及梗死脑组织来降低颅高压，本研究中有2例非优势半球大面积脑梗死术中脑压太高行部分颞叶前部脑组织及梗死脑组织切除。
外科手术术后常规给予充分的脱水药物治疗进一步控制颅高压，长期应用脱水药物应注意肾功能及水电解质平衡。注意控制血糖，高血糖可加重脑功能障碍。术后应适当控制血压，慎用或不用抗凝药物及溶栓治疗以减少脑梗死并出血的发生率。术后还应常规应用相关药物预防肺部感染及应激性消化道出血等术后并发症。
手术的治疗效果受多因素影响，如患者年龄、手术时机、围手术期的脑保护及相关并发症处理。外科手术治疗使很多患者有了较好的预后，外科手术是大面积脑梗死治疗的一个重要部分，基层医院很多此类患者入院时多收住在神经内科，较多患者往往在出现脑疝、一侧瞳孔散大后才转入神经外科手术治疗，此时才进行手术治疗往往会影响患者预后。在外科手术及术后常规药物治疗的同时，还应注意患者的早期功能康复锻炼从而让患者神经功能障碍得到较好恢复。
参考文献
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[7]王玉宝，高寒，梁亮，等.急性大面积脑梗塞去骨瓣减压手术指征及影响预后因素分析[J].中国临床神经外科杂志，2004，9（3）：212-213.
[8]刘相城.大骨瓣减压手术治疗大面积脑梗死[J].中外医学研究，2014，12（35）：142-143.
（收稿日期：2016-01-19）
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