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摘要：目的 评价晚期乳腺癌患者中医临床路径的效果。方法 选取2014～2015年肿瘤内科收治住院的晚期乳腺癌患者60例，分为试验组和对照组，每组30例。对照组按普通流程进行住院管理；试验组按制定的临床路径实施住院管理。记录并比较分析两组的住院时间、住院总费用及患者对此次住院的满意度。结果 两组住院时间、平均住院费用比较差异均有统计学意义（P<0.05）；试验组和对照组的满意度比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论 晚期乳腺癌患者中医临床路径的开展对缩短住院时间、节约住院费用有积极作用，值得临床推广。
关键词：晚期乳腺癌；临床路径；中医
乳腺癌是全球发病率第二位的恶性肿瘤（11.9%），仅次于肺癌（13%），也是女性最常见的恶性肿瘤。据世界卫生组织国际癌症研究中心发布的全球肿瘤流行病统计数据（GLOBOCAN2012），全球每年新增乳腺癌病例达167万例，死亡52.5万例[1，2]。据统计，我国每年女性乳腺癌发病16.9万，是女性第二位最常见恶性肿瘤；我国女性乳腺癌死亡约4.5万，是女性第六位最常见的恶性肿瘤死亡原因[3]。临床路径是指医师、护士以及其他医疗专业人员以某个病种或手术为目标，以循证医学为基础，以预期的治疗效果和成本控制为目的，所制订的有严格工作顺序和准确时间要求的最佳程序化及标准化的诊疗流程[4]。患者在住院期间实施临床路径管理，既可以避免康复的延迟又可以减少医疗资源的浪费，是控制医疗费用和保证医疗护理质量的有效措施[5]。为探讨如何改进和优化晚期乳腺癌患者临床路径的实施，现对过去1年本院肿瘤内科实施晚期乳腺癌临床路径的情况做一总结，评价其效果，现报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料 选取2014～2015年肿瘤内科收治住院的晚期乳腺癌患者60例，年龄30～70岁，平均（52.23±6.48）岁。将患者分为试验组和对照组，每组30例。诊断标准参照乳腺癌诊断与治疗指南的诊治标准。纳入标准：①病理诊断明确；②病历资料完整。排除标准：①试验组在入院后因各种原因未能按临床路径进行治疗者；②病历资料欠完整者；③其他系统严重并发疾病者。
1.2临床路径的制定
1.2.1肝郁气滞证 乳岩术后放化疗后，健侧乳房胀痛，引及两胸胁作胀，情绪抑郁或急躁，心烦易怒，口苦咽干，头晕目眩，苔薄白或薄黄，舌质稍暗，脉弦。
治法：疏肝理气，化痰散结；
推荐方药：柴胡疏肝散加减；
组成：柴胡、白芍、枳壳、甘草、香附、川芎。
1.2.2任失调证 乳房肿块胀痛，两胁作胀，头晕目眩。或月经失调，腰膝酸软，五心烦热，目涩，口干。舌质红，苔少有裂纹，脉细数无力。
治法：调理冲任；
推荐方药：二仙汤加减；
组成：仙灵脾、仙茅、生地、当归、黄柏、知母。
1.2.3气血两虚证 疲倦乏力，精神不振，恶心，食欲不振，失眠多梦，口干少津，二便失调，白细胞下降等，舌淡，苔薄白，脉沉细弱。
治法：益气养血；
推荐方药：归脾汤加减；
组成：黄芪、人参、白术、当归、茯神、远志、酸枣仁、木香、龙眼肉。
1.2.4毒蕴结证 乳房肿块迅速增大，疼痛或红肿甚至溃烂翻花，分泌物臭秽或伴有倦怠乏力，食少纳差等。或发热，心烦，口干，便秘。舌质暗红，舌苔黄白或黄厚腻，脉弦数或滑数。
治法：清热解毒，消肿溃坚；
推荐方药：仙方活命饮加减；
组成：金银花、紫花地丁、皂角刺、乳香、没药、浙贝母、赤芍、山慈菇、白芷、蒲公英、玄参、夏枯草、龙葵、当归等。
1.2.5对症加减 自汗明显者加浮小麦；患侧上臂肿胀加络石藤、桑枝、路路通；便秘者加制大黄，火麻仁；眠差者加夜交藤、炒枣仁；呕吐加砂仁、半夏；白细胞减少及贫血加阿胶、紫河车；血小板减少加茜草、大枣，鹿角胶；免疫功能低下加仙灵脾；解毒抗癌加半枝莲、浙贝母、蜂房、山慈菇、木鳖子、夏枯草、龙葵等（根据病情可选择数味药物）。
1.2.6辨病用药 在辨证论治的基础上，可以加用具有明确抗癌作用的中草药，如山慈菇、天龙、夏枯草、蛇舌草、藤梨根、野葡萄藤、半边莲、半枝莲、龙葵、蛇莓等。
1.3评价指标 平均住院日，是一个评价医院医疗效益和效率、医疗质量和技术水平的硬性的综合指标。用"某一时间段该院出院者占用总床日数"与"这一时间段内该院出院人数"之比来表示。
平均住院费用，住院期间除伙食费以外所有的住院费用；包括药费、检查费、治疗费、床位费、其他费用。
满意度：患者对此次疗效以及医疗、护理工作的满意度评价，满分为100分。
1.4统计学处理 采用SPSS16.0统计软件进行分析，计量资料以x±s表示，计数资料以率表示，采用χ2检验、t检验、秩和检验，P<0.05为差别有统计学意义。
2结果
2.1平均住院日比较 两组患者平均住院日经过正态一致性检验（Shapiro-Wilk检验），不服从正态分布，采用非参数检验进行组间比较。结果表明，试验组平均住院日天数小于对照组，P<0.05，两组差异具有统计学意义。
2.2平均住院费用比较 两组平均住院费用不服从正态分布，用非参数WilcoxonW进行组间比较，结果表明：实验组平均住院费用对照组，P<0.05，两组差异具有统计学意义。
2.3住院期间满意度比较 两组间差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
3讨论
目前乳腺癌的治疗采用以手术为主的综合治疗模式，包括放疗、化疗、内分泌治疗以及分子靶向治疗。近年来，乳腺癌的基础研究和临床领域不断产生新的研究成果，改变并指导肿瘤医生的临床实践，使得当今乳腺癌的治疗进入全方位发展时期。目前乳腺癌领域仍然存在很多难点和困惑有待解决，包括如何进一步降低术后复发转移率，提高晚期乳腺癌的远期生存。中医药治疗已成为我国乳腺癌综合治疗的重要组成部分并广泛涵盖到了乳腺癌治疗的各个阶段。
临床路径指的是临床方面相应标准化治疗程序和模式，以对医疗行为予以规范，从而减少成本，将提升医疗整体质量作为发展目标。参照特定病种对针对性临床路径进行制定，能够保证病患得到最为有效护理、医疗以及康复规划，科学合理对病患住院费用与时间等进行安排，临床路径还能帮助相关诊疗行为趋于规范化，从而提升病患满意度与治疗依从性。
中医临床路径在我国起步较晚，且因晚期乳腺癌治疗的复杂性，预后难测性，尚无适宜的临床路径标准。目前国内多数报道均局限在单用中药，或在常规西药基础上加入中药、中成药、中药注射液，尚未形成系统的治疗体系流程。我院作为综合性医院，肿瘤内科在乳腺癌治疗上除采用传统的化疗、放疗、内分泌治疗以及分子靶向治疗外综合使用中医治疗手段：包括中药辨证汤剂、中成药、中药注射剂和外治法如针灸、拔罐、中药溻渍。例如对于乳腺癌术后上肢水肿患者，常用中药溻渍，通过皮肤渗透，改善局部微循环，加速新陈代谢，如使用透骨草、木瓜等祛风除湿药及当归、红花、没药等活血化瘀药外敷促进功能恢复。我院晚期乳腺癌常见中医证型包括：肝郁气滞证、冲任失调证、气血两虚证、瘀毒蕴结证，分别使用柴胡疏肝散加减、二仙汤加减、归脾汤加减、仙方活命饮加减。
本研究结果显示临床路径试验组患者的平均住院天数较常规治疗对照组短，且平均住院费用降低。值得推广。
参考文献：
[1]International Agency for Research on Cancer. GLOBOCAN 2012：Estimated Cancer Incidence，Mortality and Precalence Worldwide in2012[R/OL].http：//globocan.iarc.fr/Default.aspx
[2] ParkinDM，FernándezLM. Use of statistics to assessthe global burden of breastcancer[J].Breast J，2006，12（Suppl1）：S70-S80.
[3]张敏璐，黄哲宙，郑莹.中国2008年女性乳腺癌发病、死亡和患病情况的估计及预测[J].中华流行病学杂志，2012（10）：27-29.
[4]秦小平，王兰英.临床路径在医院感染管理中的应用[J].中华医院感染学杂志，2007，17（11）：1405-1407.
[5]Holroyd‐LeducJM，SteinkeV，ElliottD，et al.Improving the quality of care forolder adults using evidence‐in‐formed clinical care pathways[J].Can Geriatr J，2013，16（3）：111-113.
编辑/孙杰
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