[摘要]该文对高血压病的中医辨证分型进行全面的综述。以“病证结合”为切入点，从国家标准、行业标准、教材标准及个人经验分型等方面进行总结，同时结合现代检验手段、统计学方法进行深入分析，探讨高血压病的传统中医分型，为高血压辨证分型规范化研究、证候客观化研究提供了新的思路和方法。
[关键词]高血压；辨证分型；中医药疗法；综述
[收稿日期]2013-08-13
[基金项目]国家自然科学基金项目（90209011）
[通信作者]*王阶，教授，主任医师，Tel：（010）88001817，E-mail：wangjie0103@126.com
高血压病已成为心血管疾病的第一大慢性疾病，目前在全国已有超过2亿以上的高血压病患者。高血压作为心脑血管病最主要的危险因素，其重要并发症包括脑卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性肾脏病等[1]。中医药历代著作中并无以高血压病为病名的文献。根据临床表现，高血压病属中医“眩晕”、“头痛”等病范畴。近年来，“辨病”与“辨证”相结合的中医诊疗模式受到广泛关注。在病证结合的诊疗模式下[2]，通过结合现代医学的客观指标，利用循证医学及统计学方法，对高血压病证候进行了大量的研究，在辨证分型诊断及证型客观化研究等方面，均取得了一定的进展。规范高血压辨证分型，对提高临床诊疗准确性及治疗效果具有重要意义。
1辨证分型标准
高血压辨证分型诊断标准主要包括国家标准、行业学会标准、教材辨证分型标准。我国卫生部1993年颁布的《中药新药治疗高血压病的临床研究指导原则》中将高血压病分为肝火亢盛、阴虚阳亢、阴阳两虚和痰湿壅盛等 4 型[3]。2002年国家药品监督管理局修订的《中药新药临床研究指导原则》中同样将高血压病分为肝火亢盛、阴虚阳亢、阴阳两虚和痰湿壅盛等 4 型[4]。新版《中医内科学》将该病分为肝阳上亢、肝火上炎、痰浊上蒙、瘀血阻窍、气血亏虚、肝肾阴虚6个证型[5]。虽然不同时期、不同类别的标准规范其辨证分型略有不同，但仍主要以脏腑和（或）八纲辨证来进行归类，从而全面反映高血压病中医病机。其中单因素证型主要包括火证、气虚、阴虚、阳虚、气滞、血瘀、痰浊等，病变脏腑主要为肝、肾。随着对现代高血压病认识的不断深入，针对高血压病现代病因病机制定的辨证分型标准应更加准确， 证型分类也更应与临床相符合。上述标准规范对高血压病辨证论治规范化发挥了重要作用。但仍存在辨证分型诊断标准尚不统一、以偏盖全等问题。尤其是由于降压西药的广泛长期应用、大病久病导致的病理性肾虚，以及老年高血压病患者生理性肾虚等，导致的肾虚精亏，水不涵木，肝失疏泄而致病[6-7]。目前的高血压病患者往往包含多种病理因素，并与多脏腑相关，而仅表现为“肝阳上亢”等单因素证却不多见。因此，临床中又很难拘泥于目前的辨证分型标准。
2基于临床经验的辨证分型
近年来，基于临床对高血压病因病机的认识及诊治经验， 各医家提出了不同的辨证分型方法。最早进行高血压病的辨证分型经验总结的研究[8]，归纳出了高血压病5类11型的辨证分型方法，其中有部分系高血压病并发症，如中风型，是与高血压病有关的心脑血管疾病的证候表现。另有研究[9]对公开发表的71位医家高血压诊疗经验的文献进行总结归纳，总结了高血压病的病因病机及证候要素特点，认为肝肾阴阳平衡失调是高血压的主要病机，内因在于精气衰退及禀赋阳盛阴虚，外因以情志为主，兼及饮食及劳倦内伤；高血压的证候要素可分为实性证候要素及虚性证候要素，其中虚性证候要素有精亏、气虚、血虚、阴虚、阳虚5个，实性证候要素有阳亢、火、痰浊、（肝）风、瘀血、气郁、气逆、水湿、瘀毒、内燥10个，共15个证候要素，并最终形成了56个复合辨证分型。有限数量证候要素的应用组合构成了高血压病丰富多样的证候类型。但究竟哪些证候是单纯属于高血压病的证候表现，仍待进一步研究。
3统计学的应用与辨证分型
临床中各家对高血压病辨证分型尚不统一。采用临床调查与统计学方法，对高血压病证候类型进行统计和分析，探索其证型规律及分布特点，对于进一步建立科学实用的辨证分型规范化标准具有重要的意义。有研究[10]采用多中心、大样本的临床流行病学调查方法，选取中国北、中、南3个地区的原发性高血压患者，通过调查问卷的方式将筛选出的首次发现、未经降压药干预治疗的477例原发性高血压患者，并运用聚类分析方法，研究原发性高血压的中医辨证分型规律。结果表明，以各证型聚类内百分比较高者作为代表症状，各证型的分布情况为肝阳上亢（24.1%）、痰湿壅盛（27.1%）比例较高，心肾气虚（10.1%）、阴阳两虚（8.4%）、瘀血阻络（9.0%）型比例较低。其聚类分析结果与现行的高血压4型分类标准比较，除了阴阳两虚、肝阳上亢、痰湿壅盛型相符之外，还涵盖了气虚及血瘀的致病因素。另有研究[11]同样采用临床流行病学调查的方法，收集广西当地4家三级甲等医院的328例门诊或住院的原发性高血压患者的临床症状和体征，经聚类分析证实可被划分为4个证型，即阴虚阳亢证、风阳上扰证、痰浊中阻证和瘀血阻络证，其中阴虚阳亢证占48.2%，这些证型与临床辨证诊断的一致率均达到了86%以上。
4证型客观化研究
4.1动态血压与证型动态血压是高血压诊治中最可靠、最常用的检查。有学者[12]采用24 h动态血压监测仪测定了 84 例偏阳亢型和偏阴虚型高血压病患者血压。结果表明，高血压病患者24 h动态血压的低谷出现在子时和未时（23点、13点），偏阳亢型高血压病患者的最高峰值出现在辰时（7点），偏阴虚型高血压病患者的最高峰值出现在酉时（15点）。高血压病患者血压波动呈昼高夜低和双峰双谷状。另有研究[13]原发性高血压患者156例，观察中医辨证分型与动态血压变化特点的关系。结果表明，肝阳上亢型以舒张压升高为显著，阴虚阳亢型以舒张压和收缩压均为显著升高，阴阳两虚型以收缩压升高、脉压增大为显著。提示了动脉的弹性可能是高血压病证型的病理基础。
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