摘要：目的:评价无痛胃镜临床应用的必要性和安全性。方法:回顾性分析应用异丙酚复合芬太尼、东莨菪碱麻醉进行无痛胃镜检查和治疗的126例及常规胃镜检查的102例患者的临床资料，比较两组患者的反应、感受，观察术前、中、后患者血压、心率、呼吸和血氧饱和度的改变。结果:无痛组99．2％患者无不适，而常规组仅为23．0％(P<0．01)；无痛组恶心呕吐、流涎流涕、憋闷、躁动或喊叫、咽痛不适等发生率均明显低于常规组(P<0．01)；无痛组术中出现血压、心率、呼吸和血氧饱和度的下降(P<0．05)，术后很快恢复术前水平。结论:异丙酚复合芬太尼、东莨菪碱麻醉的无痛胃镜可消除患者常规胃镜的痛苦，临床应用安全。
关键词：无痛胃镜术;异丙酚;芬太尼;东莨菪碱
中图分类号： R573 文献标识码： B 文章编号： 1008-2409(2007)06-1217-03
随着医学发展，胃镜诊疗技术对上消化道疾病的诊治极其重要，但胃镜诊治给患者带来痛苦不适，部分患者拒绝检查，以至延误病情。为减轻患者的痛苦及提高其胃镜诊治的依从性，我院自2004年以来开展了无痛胃镜诊疗术，效果满意，现报告如下。
１ 资料与方法
1．1 一般资料
选择2004年10月至2007年4月在我院由同一内镜医师和同一麻醉师合作施行的无痛胃镜检查(无痛组)的126例，与同一时期由该内镜医师操作的常规胃镜检查(常规组)的102例作比较，两组年龄、性别、体重、血压、基础疾病及活检例次均无统计学差异(P>0．05)。
1．2 方法
按常规胃镜检查作好术前准备，检查前给患者安装多功能心电监护仪持续监测(左上肢测血压)，服胃镜润滑胶浆10ml。常规组收缩压>150mmHg者术前15min舌下含服卡托普利片25mg或心痛定片10mg，将收缩压降至145mmHg以下。无痛组术前排小便，称体重，右上肢静脉滴注生理盐水或平衡液，持续鼻导管供氧3L／min。检查时左侧卧位。无痛组由专一麻醉师按以下给药：先缓慢静脉注射东莨菪碱6μg/kg(总量≤0．3mg)和芬太尼1μg/kg(总量≤50μg)混合液，然后将0．8mg／kg异丙酚(力蒙欣)按每10s 0．6~0．8mg／kg的速度推注，再以每10s 8．3~22.2μg／kg的速度推注维持麻醉，至睫毛反射消失开始插管，胃镜进到十二指肠降段时停止注药，术中根据患者对刺激的反应及操作时间需要适当每次追加异丙酚约0．4mg／kg以达满意麻醉，术中血压明显下降者(低于术前的30％或收缩压<86mmHg)予静注麻黄素2．5~10mg，出现心动过缓，心率≤55次／min时推注阿托品0．25~0．5mg，将心率提高至60次／min以上。血氧饱和度在93％以下者，予加大氧流量和抬高下颌。
1．3 观察记录指标
连续监测并记录(次/30s~3min)术前(无痛组注药前或常规组术前1~2min)、术中(如低于术前者取最低值，高于术前者取最高值）、术后（检查结束后15min内，如低于术中者取最低值，高于术中者取最高值)的血压、心率、呼吸、血氧饱和度;记录术中反应:恶心呕吐、流涎流涕、憋闷、躁动或叫喊及咽痛不适；无痛组清醒后30min及常规组术后10min进行问卷调查患者术中感受(分舒适无痛苦、轻微不适、明显不适、难以忍受)和是否愿意必要的复查。
1．4 统计方法
所得资料用均数±标准差表示，并采用方差分析及χ2检验。
2 结果
2．1 所有病例均顺利完成。不适反应：无痛组99．2％无不适，而常规组仅为23．0％(P<0．01)；无痛组恶心呕吐、流涎流涕、憋闷、躁动或喊叫、咽痛不适发生率分别为0．0％，0．0%，0．0％，1．6％和0．8％，明显低于常规组(分别为77．0％，100．0％，4．8％，67．5％和73．0％)(P<0．01)。问卷调查无痛组100％认为胃镜检查过程无任何痛苦，2例因术后头晕表示不愿意接受必要的复查；而常规组54.8%感觉明显不适及难以忍受，仅58．2%愿意接受必要的复查，比较均有统计学意义(P<0．01)。
2．2 无痛组术中：血压均有不同程度的下降(P<0．05)，收缩压最大下降幅度33．0mmHg，平均(23．6±9．4)mmHg，舒张压最大下降幅度22．0mmHg，平均(12.1±5.6)mmHg；心率大多有不同程度的减慢(P<0.05)，最大减慢幅度24次/min，平均减慢 (10．3±5．4)次/min；应用异丙酚2~5min后，呼吸系统受到一定的抑制，呼吸在正常范围内减慢，血氧饱和度有不同程度下降(P<0．05)，而持续10~20s后迅速回升，1~3min恢复术前水平，有5例下降至90％以下，最低1例降至70％，经停止推注异丙酚，暂止操作，加大氧流量，抬高下颌，1．5min恢复正常；需用麻黄素者1例，需用阿托品者1例，需用麻黄素及阿托品者1例；所有监测指标于术后2~11min恢复术前水平。常规组术中血氧饱和度无变化，但血压、心率及呼吸率均较术前升高。各组血压、心率和血氧饱和度术中与术前比较有统计学意义 (P<0．05)，术后与术前比较无统计学意义(P>0．05)。两组血压、心率、呼吸及血氧饱和度的比较见表1。
3 讨论
接受胃镜诊疗的患者，因胃镜对咽喉、胃肠等的刺激和机体的生理反应，大多会出现恶心、呕吐、憋闷、流涎流
涕等不适。随着社会进步，生活水平提高，患者对医疗的“人文关怀”和医疗无痛苦的要求逐步增高，“舒适无痛医院”成为医学发展的趋势。在国外，诊疗性消化内镜术前使用镇静药物较为普遍[1]， 21世纪以来，无痛内镜术在国内迅速发展，不但消除了受检者常规内镜诊疗的痛苦，扩大了内镜检查的适应证，为过度紧张、恐惧、无法合作、心律失常、高血压或高风险患者和不合作的儿童或监狱犯人等提供了内镜诊疗机会，同时提高了诊疗效果，深受临床欢迎。
异丙酚是用于无痛内镜术中最多的新型强效静脉麻醉镇静药物之一，具有起效快、作用完全、维持时间短、苏醒快、清醒彻底、副作用少和安全性高等特点；芬太尼属阿片类强效镇痛药，可弥补异丙酚没有的镇痛作用，两者联用，起到优势互补、增强效果、减少各自剂量、减轻不良反应之效应，并可使患者安静、无焦虑紧张，术后感觉舒适，无任何痛苦回忆[2-4]；东莨菪碱可抑制腺体分泌，松弛胃肠道平滑肌，拮抗异丙酚的心血管抑制作用，能为消化内镜的操作提供良好环境。
无痛内镜术最重要的是其安全性。中南大学湘雅三医院1998年开始将异丙酚应用于消化内镜诊疗，多年的实践证明该无痛内镜术安全有效、无任何痛苦[1]。很多文献报道ASAI、Ⅱ级患者应用异丙酚进行的无痛胃镜是安全的，陈亚红等比较了高风险患者(ASAⅢ、Ⅳ级)与ASAI、Ⅱ级患者的异丙酚无痛胃镜检查，发现高风险患者心血管系统的抑制作用与ASAI、Ⅱ级患者相仿，用药后血压、心率有较明显下降(P<0．05)，但持续时间短暂，需要处理的低血压和心动过缓的发生率与ASAI、Ⅱ级差异无统计学意义；而对呼吸系统的抑制相对严重一点，主要为血氧饱和度下降，但经抬起下颌或面罩加压给氧，均能很快恢复[５］。针对冠心病，尹玉卿等[６]对确诊冠心病的患者分别以1，1．5，2mg/kg剂量的异丙酚麻醉进行胃镜检查，发现该方法对冠心病患者也适用，剂量以1.5mg／kg为宜。肝硬化并食管静脉曲张破裂出血患者应用无痛胃镜进行静脉套扎术或和加粘膜层加固硬化术治疗也安全，因为异丙酚起效快，作用时间短，半衰期仅为2~4min，用药前后肝功能无显著变化[7]。因此，无痛胃镜对肝硬化者是安全的。
应用异丙酚或和芬太尼的无痛内镜术的危险问题，主要是药物对循环、呼吸系统的抑制，表现为血压下降、心率减慢、低氧血症、呼吸减慢[3,8]，但大多数在正常范围，无须特殊处理，术后可迅速恢复[9]。麻醉诱导前静脉滴注林格液(12ml/kg)，可防治血压下降且不引起心率增加[2]，当血压下降时静脉注射麻黄素，心率减慢时静脉注射阿托品均可迅速纠正。如SpO2明显下降，立即退出胃镜，及时给予面罩加压给氧可纠正[10]。体胖者麻醉后舌后坠，气道阻塞可致窒息，上抬下颌，加大氧流量可预防[１１]。个别可出现呼吸或心跳骤停直接危及生命，但经辅助呼吸和心脏兴奋剂及时抢救，也可迅速复苏，无后遗症；当仅有呼吸变慢甚至暂停，血氧饱和度>70%，而无心率变化时，双手按压胸廓数次呼吸立可恢复，或加大氧流量，抬高下颌，气囊面罩加压人工呼吸，1~2min后多可逆转，不要轻易气管插管[12]。异丙酚对心肺功能的影响与剂量、注药速度有关，剂量以1.5mg／kg为宜[13]，还应根据患者的体质、年龄、饮酒史及基础疾病等情况进行个体化，合理控制剂量。一般冠心病者异丙酚安全剂量为(1．5±0．5)μg／kg[2]； ASA标准Ⅲ、Ⅳ级者剂量比正常人低10％~20％时无严重不良反应[5]。对可能发生严重并发症者需多加谨慎，年老体弱者因肠道准备及禁食，可能发生虚脱，应于术前补足血容量，异丙酚用量宜偏小且需缓慢注射。异丙酚的过敏反应表现为过敏性红斑，对激素或非那根治疗有效[13]。无痛胃镜还有癫痫样抽搐、头晕、幻觉等其他并发症，均为一过性，无生命危险[12]。
异丙酚的无痛内镜术禁忌证有[4,11,12,14]：慢性支气管炎肺代偿功能差，术前血氧饱和度低于90％，急性呼吸道感染，支气管哮喘，睡眠呼吸暂停综合征，急性上消化道大出血，严重贫血(HGB30~50g/L)，低血压，休克，肝性脑病，严重高血压，严重心、肝、肾疾患，镇静镇痛药过敏，神经衰弱，体形瘦弱，肥胖颈短，心动过缓及房室传导阻滞等。掌握禁忌证、筛选病例可提高安全性。
总之，异丙酚麻醉的无痛胃镜临床应用很有必要，只要认真掌握禁忌证，充分认识并发症，做好全面监护，备好抢救药品及器械，确保静脉通畅以便能及时用药，是安全可行的。
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(收稿日期： 2007-06-18)
［责任编辑 王慧瑾 高莉丽］
注：“本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文。”
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