对照组，探讨其危险因素。 结果 抗生素应用时间>14 d、糖皮质激素应用>500 mg、机械通气、合并低白蛋白血症、合并糖尿病是老年慢阻肺继发肺真菌病的独立高危因素。 结论 临床应高度重视老年慢阻肺继发肺真菌病的高危因素，并采取相应的预防控制措施，以减少肺真菌感染的发生。
[关键词] 慢阻肺；肺真菌病；危险因素；病例对照
[中图分类号] R563 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2015）09（b）-0026-03
Clinical study of risk factors of secondary pulmonary fungal infection in elderly patients with chronic obstructive pulmonary disease
LIU Fu-ping
Department of Outpatient，Military Region in Jiangxi Province，Nanchang 330006，China
[Abstract] Objective To explore the risk factors of secondary pulmonary fungal infection in elderly patients with chronic obstructive pulmonary disease （COPD）. Methods Clinical data of 80 COPD patients with secondary pulmonary fungal infection from August 2010 to July 2014 of our hospital was analyzed retrospectively and selected as experimental group.And 80 COPD patients with no secondary pulmonary fungal infection at the same time were selected as control group to explore the risk factors. Results The used time of antibiotic more than 14 days，the glucocorticoid used more than 500 mg，mechanical ventilation，combined with low serum albumin，combined with diabetes were independent risk factors of elderly COPD patients secondary pulmonary fungal infection. Conclusion Clinical should attach great importance in risk factors of elderly COPD patients with secondary pulmonary fungal infection，and take the corresponding prevention and control measures to reduce the occurrence of pulmonary fungal infection.
[Key words] Chronic obstructive pulmonary disease；Pulmonary fungal infection；Risk factor；Case-control
慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）为呼吸系统常见病及多发病，以不完全可逆性气流受限为主要特征，临床主要表现为咳嗽、咳痰、气喘等。慢阻肺病变主要累及肺，死亡率较高，位居世界死亡病因第4位，对患者的生命安全构成严重威胁[1-2]。老年慢阻肺患者由于免疫功能低下，身体各器官功能衰退，肺组织易受外界侵袭，加之治疗过程中长期应用广谱抗生素、糖皮质激素及机械通气等，慢阻肺继发肺真菌感染的比例不断上升，导致病情加重，是老年慢阻肺患者死亡的主要原因[3]。故有效防止和减少肺部真菌感染的发生是临床关注的重点[4-5]。本研究通过对老年慢阻肺继发肺真菌病和未继发肺真菌病进行对照研究，旨在寻找老年慢阻肺继发肺真菌病的危险因素，以期为感染的预防和早期诊疗提供依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机选取我院2010年8月～2014年7月收治的80例老年慢阻肺继发肺真菌病患者为实验组，男57例，女23例，年龄61～82岁，平均（72.5±3.8）岁，病程6～21年，平均（9.57±0.64）年。真菌类型：白色念珠菌60例（75.00%），热带念珠菌10例（12.50%），酵母样菌5例（6.25%），毛霉菌3例（3.75%），曲菌1例（1.25%），隐球菌1例（1.25%）。选取同期80例未继发肺真菌病的老年慢阻肺患者作为对照组，其中男57例，女23例，年龄60～81岁，平均（72.3±3.6）岁，病程6～20.5年，平均（9.59±0.68）年。排除肺心病、肺气肿、肺栓塞、肺结核、肺肿瘤等。两组患者的性别、年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义，（P>0.05），具有临床可比性。
1.2 纳入标准
所有患者均符合2007年中华医学会呼吸病学分会制订的慢阻肺诊断标准[6]，短期内有咳嗽、咳痰、气促、痰量增多并呈脓性或黏脓性。继发肺部真菌病患者符合原卫生部发布的医院感染的诊断标准（试行）[7]，连续3次以上痰培养或深部支气管分泌物真菌阳性，且菌种一致。
1.3 研究方法
统计两组患者的吸烟史、抗生素与糖皮质激素使用情况、合并低白蛋白血症、呼吸衰竭、合并基础病、肝肾功能、机械通气情况等。对以上可能影响因素做单因素分析，对差异显著的因素再做多因素Logistic回归分析，探讨老年慢阻肺患者继发肺真菌感染的独立危险因素。
1.4 统计学分析
采用SPSS 19.0统计软件对数据进行分析，对吸烟、合并糖尿病、机械通气等10个变量做单因素分析，采用χ2检验，对差异显著的变量进行多因素非条件Logistic回归分析，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者单因素分析
经单因素分析显示，合并糖尿病、抗生素应用时间>14 d、糖皮质激素应用>500 mg、机械通气、合并低白蛋白血症、Ⅱ型呼吸衰竭是老年慢阻肺继发肺真菌病的危险因素（表1）。
表1 两组患者单因素分析[n（%）]
2.2老年慢阻肺继发肺真菌感染多因素Logistic分析
经多因素非条件Logistic回归分析结果显示，抗生素应用时间>14 d、糖皮质激素应用>500 mg、机械通气、合并低白蛋白血症、合并糖尿病是老年慢阻肺继发肺真菌病的独立高危因素（表2）。
表2 老年慢阻肺继发肺真菌感染多因素Logistic分析
3 讨论
真菌感染不仅会侵犯黏膜、皮肤，还会累及内脏、肌肉、骨骼等，其中以呼吸系统真菌感染最为常见。肺真菌感染作为常见的呼吸系统真菌感染，近年来有明显增多趋势[8]。肺真菌感染多为继发感染，常见于免疫低下、慢性基础病、器官移植等患者，其中又以慢阻肺最为常见。慢阻肺患者因病程长、气道与肺功能出现不同程度损害、黏膜纤毛脱落、呼吸系统防御能力减弱易继发感染[9]。肺真菌感染中最为常见的致病真菌为白色念珠菌，本研究中，白色念珠菌检出率达75.00%，与多数临床研究基本一致。
老年慢阻肺患者年龄大、病程长、多合并其他慢性疾病，使得患者的营养状况差、免疫功能低下，患者一般住院时间较长，使得真菌感染的机会增加。患者多长期大剂量服用广谱抗生素类药物，如第3代头孢菌素、碳青霉烯类及新氟喹诺酮类等，此类抗生素的应用可抑制或杀死患者体内敏感菌株，致使患者机体菌群失调，造成真菌繁殖。此外，患者多伴有反复发作喘息等相关症状，需长期应用糖皮质激素，造成患者体内防御及代谢功能紊乱，造成真菌入侵及繁殖的可能。同时随着患者病情的发展，患者气道结构也会存在不同程度的破坏，造成呼吸道防御能力减退，从而继发肺真菌感染[10]。高龄慢阻肺继发肺真菌感染治疗较困难，若能掌握其高危因素，对减少感染，降低死亡率具有重要意义[11-12]。本研究单因素分析结果显示，慢阻肺继发肺真菌感染受多种因素的影响，其中合并糖尿病、抗生素应用时间>14 d、糖皮质激素应用>500 mg、机械通气、合并低白蛋白血症、Ⅱ型呼吸衰竭是本研究中老年慢阻肺继发肺真菌感染的危险因素。多因素非条件Logistic回归分析结果显示，抗生素应用时间>14 d、糖皮质激素应用>500 mg、机械通气、合并低白蛋白血症、合并糖尿病等5个因素是老年慢阻肺继发肺真菌感染的独立高危因素。
慢阻肺患者合并慢性基础病是继发肺真菌感染的重要原因。研究证实，合并慢性支气管炎或慢性支气管哮喘的患者，因其呼吸道黏膜分泌亢进，纤毛运动减弱，对外部感染的抵御能力降低，易出现肺部感染。本研究主要将合并糖尿病纳入研究，结果显示，合并糖尿病是继发肺真菌感染的高危因素。糖尿病患者由于机体免疫细胞数量减少，免疫球蛋白与补体分泌随之减少，再加上糖尿病患者胰岛素分泌不足、胰岛素抵抗导致的糖代谢紊乱等，使得患者的免疫功能出现下降，感染的风险也随之增加[13]。
药物滥用或不合理应用也会增加慢阻肺继发肺真菌感染的风险。其中广谱抗菌药应用时因用药剂量较大，长期应用易导致机体正常菌群消失，致病真菌恶性繁殖，进而出现菌群失调，甚至发生二重感染[14]。长期大量应用广谱抗生素还会导致体内出现耐药菌株，再加上药物副作用易使肝肾功能受损，故易滋生细菌[15]。因此，对稳定期慢阻肺不推荐应用抗生素，在发生感染症状时，应及时做痰培养与药敏试验，以明确菌种，然后再选择有针对性的抗生素进行治疗。此外，本研究中大量应用糖皮质激素也是慢阻肺继发肺真菌感染的高危因素。糖皮质激素能有效缓解炎症反应与气道痉挛，故被用于慢阻肺的治疗中。大量应用糖皮质激素会对活性氧化中间体的产生形成抑制作用，进而使肺泡巨噬细胞吞噬能力下降，导致真菌感染。
慢阻肺患者因营养不良导致的低白蛋白血症会使患者免疫功能下降，进而引发真菌感染。故治疗时应重视改善患者的营养状况，提高其机体免疫力[16-17]。在慢阻肺治疗过程中，各种侵入性机械操作会破坏患者正常的防御能力，进而增加细菌感染的机会[18]。本研究中，机械通气也是老年慢阻肺继发肺真菌感染的高危因素之一。故掌握好机械通气指征，能脱机的及时脱机，可降低肺部感染的发生概率。
综上所述，老年慢阻肺继发肺真菌感染与多种因素有关，由于肺真菌感染早期无特异性表现，加上治疗难度大，故积极防范是关键。本研究结果显示，抗生素应用时间>14 d、糖皮质激素应用>500 mg、机械通气、合并低白蛋白血症、合并糖尿病是老年慢阻肺继发肺真菌感染的独立高危因素。可通过规范、合理应用抗生素与糖皮质激素，控制好基础病，提高机体免疫力，尽量减少不必要的机械侵入操作等，降低肺真菌感染的发生率。
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（收稿日期：2015-06-10 本文编辑：王红双）
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