摘 要：医疗保险在提高公众生活质量等方面的工作上发挥了显著的作用。我国医疗保险主要分支有商业医疗保险以及社会医疗保险。结合工作经验与相关理论知识，在本文中探讨了商业医疗保险以及社会医疗保险的有效衔接，供有关人员参考借鉴。
关键词：社会医疗保险；商业医疗保险；探讨
医疗保险是保障人民生命财产安全、减轻患者经济负担的重要因素之一。一直以来，中国政府遵循着“以人为本”的执政理念，因此建设医疗保险行业的工作是明智且必要的。近年来，商业医疗保险公司数量愈来愈多，为医疗保险行业注入了强大的活力。商业医疗保险与社会医疗保险的衔接与耦合能够有效减轻政府的管理负担，在保险事业中引入竞争机制，能够给予消费者更多的选择，促进医疗保险行业的长足进步。
一、商业医疗保险与社会医疗保险概述
商业医疗保险是我国医疗保障体系的重要组分，其是一种由保险公司推出，个人以及单位自愿参保的保险业务。商业性医疗保险是保险公司盈利的主要手段之一，消费者缴纳一定数额的保险金后，在遇到诸如癌症等重大疾病时能够从保险公司获得一定数额的资金。随着网络技术的高速发展，商业医疗保险的投保方式除了传统的代理人投保、银行投保外还有网上投保。网上投保具有极高的便利性，能够为投保人省去大量的时间，与此同时，投保者还能通过保险公司官网便捷地了解医疗保险业务信息[1]。
在过去很长一段时间内，社会医疗保险是国内主要的医疗保险形式，这是一种由国家依据相关的法律法规，为了保障疾病患者生命财产安全、减轻群众医疗负担而建立的社会保险制度。目前，国内社会医疗保险制度包括企业补充医疗保险、基本医疗保险、个人补充医疗保险以及重大疾病医疗保险。为了确保每一个人享受到社会医疗保险的优惠，早在2011年人力资源社会保障部便下发了相关的文件，规定无固定工作的人员在投保社会医疗保险时不需缴纳任何费用。
二、商业医疗保险与社会医疗保险的区别
（一）保险范围有所不同
社会医疗保险的保险范围比商业医疗保险的保险范围更广。商业医疗保险只对一种或者几种疾病给予一定数额的资金支持，而社会医疗保险不仅承保重大疾病，同时也能对发烧感冒等小病作出保险。
（二）性质有所不同
商业保险是由企业推出的业务，因此商业性医疗保险是以盈利为目的的，并且不具备强制性。社会医疗保险是由政府推出的强制性服务，社会医疗保险是一项公益福利事业，不具备盈利性特征。我国相关法律规定，在单位中工作并满足相关保险要求的人员必须要参加社会医疗保险[2]。
（三）收费方式有所不同
商业医疗保险的保险费用完全由投保人自行承担，消费者购买大额保险则需要缴纳大笔的费用。社会医疗保险费用可以由政府、用人单位以及个人三方面承担，对个人造成的经济负担相对较小。
三、社会医疗保险与商业医疗保险衔接的意义
（一）有利于更好地满足投保者的保险需求
客观上讲，社会医疗保险业务较为单一，难以满足新时期人们各式各样的保险需求。如果能够促使商业医疗保险与社会医疗保险达成有效衔接，则能够最大程度地满足投保者的其他保险需求，如此可以促使更多的人购买医疗保险，从而实现让更多的人享受到医疗保险的便利与优惠的目的。
当前商业保险与医疗保险的衔接工作存在着较多困难，其中主要是商业医疗保险规模较小，人们对商业医疗保险的认可度不高，导致许多情况下医疗保险只是刺激消费者购买其他种类保险的附加险种而已。鉴于以上情况，各大保险公司应当及时采取有效措施以扩大商业医疗保险规模，从而实现激发消费者购买商业医疗保险欲望的目的。
（二）有利于给投保人提供更多层的保障
商业医疗保险与社会医疗保险的衔接，能够实现为投保人设立多层次保障的目的。社会医疗保险制度中通常设有投保金额封顶线，某种意义上消退了保险人的投保热情。如果在社会医疗保险体系中融合商业医疗保险，则可以有效地突破社会医疗保险封顶线的限制，从而最大程度地满足不同消费层次投保人的保险需求[3]。
四、商业医疗保险与商业医疗保险应如何合作
（一）商业医疗保险与社会医疗保险合作的定位
商业医疗保险与社会医疗保险合作益处颇多，在两种保险制度有效衔接融合后，服务质量将得到有效提升，服务范围将显著扩大，因此，必须要明确商业医疗保险与社会医疗保险的定位。经验表明，如果商业医疗保险与社会医疗保险界限不清晰，则极有可能造成管理信息安全系数低、审核效率与质量差的情况，更为严重的是会破坏公权机构与市场的关系，甚至引起市场与政府的摩擦。
纵观世界各国的医疗保险制度，不难发现几乎所有国家的医疗保险体系都具备“复合型”的特征，即商业医疗保险与社会医疗保险共存。通过借鉴各国的医疗保险改革经验，认为为了明确两种保险制度的合作的定位，政府必须要避免在管理医疗保险运作的过程中出现“一手包办”的行为，要充分尊重企业的利益诉求。除此之外，政府需要下发有关文件以发挥市场调节的优势，充分尊重市场的选择。政府统筹集中领导医疗保险的日常管理工作，力求做到“保基本，重实效”，在确定医疗保险总的战略目标后，剩下工作交给市场，从而最大程度地发挥市场的能动性。
基本医疗保障具有社会公益性，因此严格上讲不得完全由市场负责运作管理，否则极有可能使得保险业务成为个人或者社会团体的敛财工具。不过，某些时候，政府经办机构的经办能力可能出现短时不足，在这种情况下，可以将部分保险项目交由保险公司运作管理，政府负责监督。政府与保险公司可以通过协议的形式达成一致的合作诉求。为了鼓励更多的保险公司参与保险业务的管理，政府应当出台优惠性政策或者设立相关的激励机制，并健全有关的约束性法律。
（二）商业公司如何参与社会医疗保险管理
企业如何参与社会医疗保险管理的问题一直以来受到了政府与社会的广泛关注。政府是社会医疗保险管理工作的主体，地位无法撼动也不容撼动，商业公司参与社会保险管理首先不得影响政府的主体地位。我国相关法律规定，政府在社会医疗保险体系中的工作是保障基本医疗保险业务的质量，而在基本医疗保险之外的大病医疗保险由于资金投入高等原因的影响，普及效率较低、实际管理质量存在着缺陷。所以，建议在重大疾病保险方面引入市场竞争机制，这样做有诸多好处，其一政府能够集中精力做好基本社会医疗保障工作，其二能够鼓励商业保险公司利用自身可用资源来做好保险管理工作[4]。
基本医疗保险的支付、结算以及单据审核等事务工作量较大，所以建议政府采用招投标的方式引进合格的商业保险公司来管理基本医疗保险业务，在此情形下，政府机构的主要工作是监督各类基本医疗保险资金的征收，资金管理工作交由人才资源丰富的商业保险公司负责，从而实现“管办分离”的目的。
五、结语
社会医疗保险与商业医疗保险体系融合的工作功在当代、利在千秋，为此政府必须出台相应的激励性政策以鼓励商业保险公司参与保险管理工作之中，商业保险公司需要扩充高素质人才的储备量，如此方能最大程度地促进我国医疗保险行业的长足发展。
参考文献：
[1]胡艳丽，叶子轶.论社会医疗保险与商业医疗保险的关系及衔接[J].特区经济.2013（12）.
[2]董明媛，赵奕钧.商业医疗保险参保现状的影响因素分析[J].统计与决策.2013（23）.
[3]许荣，张迪，吉学.新农合对农户商业医疗保险需求影响的研究[J].保险研究.2013（03）.
[4]陆铭，冷明祥.我国商业医疗保险发展探析[J].南京医科大学学报（社会科学版）.2012（01）.
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