摘 要：国务院2016发布了《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，提出将逐步对农村人口及城市非职工人口的医疗保险进行合并，统一管理。可见国家对人民医疗保险的重视。一直以来，通过国家的统筹规划，我国医疗保险制度取得了良好的发展，但是仍存在管理漏洞，医药费负担重，医疗资源配置不合理等现象。本文从对现存医疗保险管理中出现的问题出发，提出对医疗保险管理提升的建议，以期在新的医疗保险制度建立之际，提供一定的借鉴。
关键词： 医疗保险管理 资源配置
一、我国基本医疗保险管理现状
我国现在的医疗保险是将城镇职工、城镇居民以及农村人口进行了划分，分别建立了相应的医疗保险制度，形成三条轨道并行的局面。三者针对不同的人群，缴纳方式和数额，医疗报销数额以及管理方式都有所不同。城镇职工基本医疗保险是所有用人单位及其职工都要参加的保险，实行单位和个人分别缴纳的方式，由用人单位所在地进行管理，单位和个人将费用缴纳到基本医疗保险基金中，基金是由社会和个人两部分组成；城镇居民基本医疗保险的参保对象是城镇没有参加城镇职工医疗保险的城镇未成年人以及没有用人单位的居民，以户籍作为依据，也就是说如果农村居民但为城镇户口的需要进入城镇居民基本医疗保险的参保范围。其他对象包括高中、初中、小学以及职业技术中学、职业高中等的学生。新型农村合作医疗保险是户籍在农村，出生超过90天的农村居民以及没有参加城镇职工基本医疗保险的城镇居民。三条轨道并行是为了最大程度保障我国人民的医疗保险问题，尽最大可能以涵盖范围最广的方式进行覆盖。
二、我国医疗保险管理存在的问题
1.医疗资源配置缺乏合理性。我国人口基数大，但是医疗资源配置不合理，优秀的医疗资源集中在一线、二线城市，而不发达的小城市以及贫困地区医疗资源却及其匮乏。这种不合理的医疗资源配置导致城市中一些人过度医疗，不论大病小病，都要到大医院就医，一些人甚至盲目使用高档药、进口药、过度检查，造成不必要的浪费。同时，一些不发达地区的就业条件较差，只能针对一些简单的病症进行治疗，稍微有一定难度的病症在当地就没有治疗条件，药品缺乏导致用药困难，若要治疗必须前往大医院就诊，在很大程度上容易延误治疗时间，为患者增加了就医困难。
2.监管体系不健全。我国现存的医疗保险管理体系缺乏健全的监管机制，从用人单位上看，大部分单位能够按照国家要求为其职工缴纳医疗保险，但仍有一些企业不能主动缴纳，员工本人也缺乏对医疗保险的了解，没有进行自行缴纳，导致一些人一直没有缴纳医疗保险，就医时全额自费，大大加重其负担；还有一些参保人员及医疗管理人员利用医疗保险管理的漏洞，频繁进行购药、医疗等活动，将购买的药品违规卖出，获取不法利润。此外，一些医疗机构不合理用药，不合理诊疗，与参保人勾结冒用他人名义治疗、购药，极大地影响了我国医疗保险的管理和运行，让国家为人民建立的福利变成了一些人获取利润的渠道。
3.缺乏高素质专业人才。医疗保险管理既与医疗体系本身相关，又与国家政策密不可分，同时还应遵循医学基本原则以及一般疾病治疗的特征，另外还需要具备保险行业的专业技能，因此，医疗保险管理需要的业务人员应属于“复合型”人才。我国医疗保险管理人员往往只是专项人才，对某一领域具有较强的专业知识，所制定的规定、制度容易与实际脱节，缺乏科学性，同时，医疗保险管理业务的实际操作人员往往素质不高，缺乏系统性培训和管理，导致对制度实施的效果。
4.管理人员业务能力不强。我国自2003年及2007年分别建立城镇居民医疗保险制度及新农村合作医疗保险制度以来，参保人员数量大幅增加，参保方式各有不同，因此医疗保险的管理也愈加复杂，同时，随着社会的发展进步，对管理效率也提出了新的要求，利用计算机、网络进行医疗保险管理是近几年的新要求。但是医保业务办理工作人员大多水平有限，在办理效率上存在较大的差异，同时对于政策的把握、理解也各有不同，造成业务办理效率低，甚至会影响业务办理的效果。
三、对基本医疗保险管理提升的几点建议
针对上述医疗保险管理中的问题，笔者在此提出以下几点建议：
1.整合医疗资源，建立科学合理的管理体系。政府有关部门应当将医疗资源合理配置。近几年，我国对与不发达地区的医疗资源进行了一定的改进，包括加大投资吸引专业人才，对前往不发达地区诊疗的医务人员进行奖励、补贴，投入建设医院、诊疗所等。另一方面，医疗保险管理单位可以进行细化分工，将医保结算及核查进行划分，前者负责日常报销工作，并根据基本工作情况进行工作提升，后这负责对报销工作进行监督核查，以达到相互配合的作用。
2.制定规范的管理标准，规制医疗机构行为。针对医疗机构与个人相互勾结钻医疗保险管理漏洞的问题，政府相关部门一方面应当制定严密的管理措施，对于实践中发生的扰乱医疗保险管理制度的行为应当及时予以规制，另一方面，对于已经制定规范的行为，应当加大重视和打击力度，对经核查属于违规操作、违法进行医疗报销的行为，严格依据相关法律法规和制度政策对其进行处罚。另一方面，可以对医疗机构进行分级管理，对于不同级别的机构给予不同的权限，同时，建立完善的诚信等级制度，对于多次违规的机构应列入黑名单进行处罚。
3.建立完善规范的监督体系。落实某一体系的效用，应当将前期预测、中期运行以及后期监管均予以贯彻落实，对于医疗保险管理这项工作，一方面要对参保人员的登记、缴费、报销等流程进行网络监控，另一方面对医疗机构以及定点零售要点要进行定时考核，针对其制定合理规范的考核体系和规制方法，并与其绩效相联系，对违规的机构有根据地进行处罚，同时应当配备专门的监督管理人员或监督管理部门，并且应当独立于医疗机构，客观真实地反映和监管医疗机构保险工作情况，促进医疗保险管理规范化。
4.加强医疗保险管理队伍建设，提升管理水平。医疗保险管理业务要求越来越高，这就要求业务人员需要具备精湛的专业知识和技能。一是应当熟悉国家政策，对医疗保险制度统一理解，统一尺度，减少人为的自由操作；二是具备一定的医疗知识，尤其是医疗保险管理机构的行政人员，以及制度的制定者，应当与基本的医疗相联系，制定科学的管理规范。对此，应当定期对业务人员进行业务技能培训、医疗知识培训、服务技能培训，建立统一、规范的业务标准，并进行相应的考核。对表现突出的人员应当给予奖励，培养具有综合素质的人员。
5.提升业务服务水平。医疗保险报销工作涉及人民最根本利益，尤其是在醫疗领域，人们对于疾病的恐惧和畏惧是与生俱来的，同时医疗费用不断升高，对人们的负担越来越重，因此人们对于对医疗费用报销的渴望是极大的，因此，医疗保险工作的服务人员应当具备较高的素质，主动了解来访人员的诉求，建立和谐的服务关系。
四、结语
我国的医疗保险管理制度是建立在现阶段我国社会的发展程度上的，各方面的要求都会对现存的医疗保险管理制度产生影响，尤其是市场化的需求，人口老龄化的趋势，以及不断增加的疾病种类和治疗难度，都对医疗保险管理提出了更高的要求。我国的医疗保险管理应当加快提升服务水平，整合和充分利用现有的医疗资源，加强对业务人员的培训和管理，让参保者受益，让受益者增多，建立规范的医疗保险管理体系。
参考文献：
[1]王霞，我国医疗保险制度存在的问题及其完善 [J].产业与科技论坛，2012，11（3）
[2]冯玉萍，对基本医疗保险管理提升的几点建议 [J].Inner Mongolia Coal Economy，2013.
[3]韩书玲.论城镇职工医疗保险制度模式建构的思路与对策[J].工会论坛-山东省工会管理干部学院学报，2006.
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