【中图分类号】R720.5【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2014）10儿童泌尿系疾病主要以肾积水、输尿管积水最常见，还有泌尿系统先天性发育异常相应部位不同程度或不同性质的变异或畸形[1]。近年来快速发展的MSCT泌尿系三维重建技术能清晰显示泌尿系统的解剖结构及病变与周围组织的空间关系，且在一定程度上反映肾脏分泌、排泄功能，可为临床诊断及手术治疗提供确切依据。由于辐射剂量高是其弊端，儿童处于生长发育期，对射线敏感度远高于成人，为减少MSCT的辐射危害，我们根据欧洲泌尿生殖放射学会（ESUR）工作组推荐原则[2]，采取低剂量MSCT三维重建技术应用于小儿泌尿系统检查，具有侵袭性小、图像分辨率高、扫描时间短、后处理方式多样等优势，现汇报如下：
1材料与方法
1.1研究对象
收集本院2012年2月～2014年2月我院经手术或病理、随访证实的泌尿系梗阻的患儿30例，均行MSCT检查。男16例，女14例，年龄2月到14岁，平均年龄8岁，其中包括先天性输尿管狭窄15例，包括先天性巨输尿管合并输尿管狭窄1例，重复畸形6例，重复畸形合并输尿管狭窄2例，泌尿系结石5例，泌尿系恶性肿瘤1例。本研究与患儿监护人签署临床研究知情同意书。
1.2检查方法：
所用设备为GE 16排MSCT进行检查。嘱患儿于检查前15分钟口服20-30ml/kg清水。扫描时患者仰卧，扫描范围从双肾上极至耻骨联合下缘水平。扫描参数：管电压120KV，管电流100mAs，准直器宽度0.6mm，螺距0.8，采集层厚5.0mm，矩阵512x512。低剂量试验组Ⅰ：电压110Kv，电流80mAs； 试验组Ⅱ：电压90Kv，电流50mAs； 试验组Ⅲ：电压80Kv，电流40mAs，扫描范围同对照组（管电压120KV，管电流100mAs）。
1.3 影像学评价
由2位具有中级以上职称的儿科医师以及影像科医师依次独立的阅读图像，如果出现不同意见，由讨论达成一致。MSCTU观察内容包括病变部位与周围组织关系的显示。评判指标为：病变部位与周围组织对比好，空间位置显示清楚，三维后处理图像无扫描伪影干扰。
3讨论
3.1三维图像重建方法的选择
常规CT平扫提供的图像角度单一，缺乏对泌尿系统整体直观的评价。多层螺旋CT（MSCT）扫描速度快，层薄，安全性高，无痛苦，通过一次性扫描采集原始数据并传至工作站，后处理技术能清晰显示梗阻部位以上的结构，对整个泌尿系统进行一次性评估、从多角度显示病变周围组织关系、准确定位梗阻部位、较为直观地显示梗阻原因，为病变的定性诊断提供更加有力的依据[3]。儿童泌尿系统走行迂曲，管径较细。目前，MSCT三维重建后处理技术主要包括多平面重组（MPR）、曲面重建（CPR）、最大密度投影（MIP）以及容积再现（VRT）等，可以从不同方位、各个角度观察病变，包括病变发生部位、局部解剖结构、病变范围以及邻近组织是否受累、累及程度等。本组针对儿童泌尿系疾病患者的定位、定性诊断主要应用MPR和CPR进行图像三维重建。MPR可以进行冠状位、矢状位以及随意角度解剖平面图像重建，使图像进行360度旋转，同时观察邻近组织的情况，避免了单一角度不同器官相互遮挡，使影像重叠的情况。MPR的缺点是不能在一个层面同时显示整个泌尿系统情况。CPR是在MPR基础上对其进行的补充和发展，以矢状位作为参考图像，通过在泌尿系统的管腔中心连贯地选择位点并进行连接， 使用鼠标沿着尿路走形画线，显示扩张输尿管全程的走行，更能准确判断梗阻部位，分辨病变是否位于管腔内，CPR主要显示扩张的管腔情况，而对实质性器官发生的病变易遗漏，尚不能取代MPR。本组病例MPR与CPR 同时应用、优势互补，较好地满足了对儿童泌尿系梗阻性疾病的诊断。
3.2 有效降低儿童泌尿系MSCT辐射剂量的办法
MSCT图像质量主要依靠信噪比，同样满足诊断的图像质量，不同方案使患儿所接收的辐射剂量可以相差几十倍，由于儿童对射线的敏感性、细胞分裂更新速度和比例都远高于成人，x线辐射带来的伤害更大。根据 ALARA（ as low as reasonably achievable）原则，灵活做出选择，在确保影像图像质量不影响临床诊断的情况下合理降低辐射剂量。通过降低管电压、管电流、增加螺距，减少扫描次数来降低儿童泌尿系检查的辐射剂量。首先，降低管电压，辐射剂量降低了32%-38%。年龄越小， 表面剂量值越高，由于儿童体形小，管电压对辐射剂量有显著影响。降低管电压 kV， 虽可使辐射剂量下降， 但由于存在射线硬化图像伪影增加，影响图像质量和诊断，所以应该谨慎选择管电压 kV[4]。其次，降低管电流 。如果电压不变，随着管电流毫安秒的降低，信噪比低，图像质量也随之下降。研究中4种管电流行儿童泌尿系低剂量CT检查，发现管电流80mA时显示低对比组织较好，低剂量扫描图像能够较好显示输尿管梗阻部位、扩张程度，辐射剂量却大幅度降低。研究显示对婴幼泌尿系检查时，采用40 mA 的管电流为最低扫描剂量，图像质量就可以满足临床诊断的要求。再次，增大螺距。如果其他扫描条件不变，采用螺距值增大实际上减少了扫描范围内总扫描时间，可使扫描速度加快，患者受照剂量随之减少，从而降低辐射剂量。但螺距过大可能漏检小病灶[5]。本研究将常规0.6螺距改为0.9进行扫描。最后，减少扫描次数。对于患儿检查前用10% 水合氯醛0.5ml/kg镇静入睡，保证检查的顺利进行，合理简化扫描步骤，减少扫描次数，可以降低患儿所受的辐射剂量。
总之，MSCT三维重建采用图像后处理技术可最大限度的、完整的显示泌尿系成像，对梗阻、积水的部位判断更加准确，且扫描时间短，儿童可以耐受，高空间分辨率保证了图像高质量等优点；快速简便的图像后处理加快了诊断速度，提高了可重复性，在儿童泌尿系疾病的诊断中具有良好的发展前景。针对不同年龄的儿童，我们按照循证医学的原则制定出科学、合理的个体化治疗方案，尽量降低扫描剂量，为促进临床儿科医学的发展不懈地努力。
参考文献
[1] 鲍莉，李学胜，郭应坤，等.低剂量CT尿路成像在小儿肾积水检查中的应用[J].中华妇幼临床医学杂志：电子版，2013，9（4）：481—483.
[2]裘 洁，肖圣祥. 儿童低剂量 CT 扫描技术的临床应进展[J].医学综述，2010， 16 （16 ）：2500-2502
[3]马国林、王武、 张彦彩.儿童螺旋CT低剂量扫描的临床应用[J].中华放射医学与防护杂志，2011，，3（1）：111-114
[4]孔维芳，刘荣波，王 娜. 多排螺旋CT泌尿系统造影三维重建技术诊断上尿路疾病的ROC分析[J].中国循证医学，2013，13（2）：143-148
[5]马睿、赵子凤、刘伟等. 儿童低剂量CT尿路成像的临床应用研究[J].中华小儿外科杂志，2014， 35（ 3）：174-178
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