【摘要】 目的 探讨右心室心肌梗死有效的临床诊断及治疗方法。方法 随机抽取50例因右心室心肌梗死就患者的临床资料进行回顾性分析。结果 本组50例患者中抢救无效死亡3例占6%，其他患者均抢救成功。结论 通过无创性检查、诊断及监测措施判定患者的病情变化，并在此基础上给予大量补液及参脉注射液能够有效治疗右心室心肌梗死。
【关键词】 右心室心肌梗死； 无创性诊断监测； 静脉补液； 参脉注射液
Right ventricular myocardial infarction diagnosis and treatment CHEN Zheng-kai. Anhua Second Peoples Hospital of Hunan Province, Anhua 413522, China
【Abstract】 Objective To investigate the right ventricular myocardial infarction effective clinical diagnosis and treatment.Methods 50 cases of right ventricular myocardial infarction treatment in the hospitals clinical data were retrospectively analyzed.Results In the 50 patients, 3 patients died(6%), other patients were successfully rescued.Conclusion The noninvasive diagnosis and monitoring measures to determine the patients condition changes, and on this basis to give a lot of fluid and reference pulse injection can effectively treat right ventricular myocardial infarction.
【Key words】 Right ventricle myocardial infarction; Non-invasive diagnostic monitoring; Intravenous rehydration; Reference pulse injection
右心室心肌梗死是左心室下壁心肌梗死的一种常见结果［1］。其临床表现及心电图特征性表现早在70多年前已被人们充分认识，但由于临床实践中相应的诊断依据尚不够充足，容易造成误诊及漏诊。因此，需要充足的依据对患者的病情进行判定，并在此基础上为患者提供有效地治疗措施。笔者对50例右心室心肌梗死患者的临床资料进行回顾性分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者50例，均来自2002年1月～2011年1月就诊笔者所在医院的患者，经综合性的诊断均确诊为右心室心肌梗死。其中男39例，女11例。年龄29～78岁，平均57.63岁。50例患者均发现有右室梗死性心电图改变，未发现肺部啰音。50例患者中41例患者表现出明显的颈静脉怒张，32例表现低血压性休克，15例出现程度不一的房室传导阻滞，6例窦房结存在病变（包括窦性心动过缓、窦性停搏及窦房阻滞），血液检查发现心肌酶均增高。对所有患者资料进行回顾性分析发现，所有患者均具有典型的病史、体征、心肌酶学及心电图变化，经超声心电图检查后最终做出诊断。由于临床诊断明确，未行冠状动脉造影检查及有创血流动力学监测。
1.2 治疗方法 有5例患者因就诊不及时，错过了溶栓治疗的最佳时机，另有2例患者存在禁忌证，其他患者均接受溶栓治疗，且取得临床再通的效果。对于存在持续性房室传导阻滞的患者，通过静脉滴注给药，给予异丙肾上腺素进行治疗。对于存在低血压、颈静脉怒张者通过复苏大量补液治疗，要求24 h内补液量在3600～6500 ml之间。主要输入血浆和生理盐水。对于肺部出现细小湿啰音者采用静脉输注多巴胺进行治疗，输液时速度要缓慢，直至患者休克表现完全消失。另外给予所有患者常规静脉滴注5%葡萄糖250 ml。
2 结果
所有患者在入院后均接受积极地治疗，其中3例患者抢救无效死亡，其中2例患者因未遵从医嘱，于入院治疗后第2天用力排便，导致恶性心律失常，最终抢救无效死亡。其余患者经治疗后，病情均得到有效控制。
3 讨论
在对右心室心肌梗死进行诊断时，根据右心室心肌梗死的临床特点，主要以患者病史、体格检查结果为基础，结合心电图、心肌酶、超声心动图和院外冠状动脉造影技术检查结果进行综合性分析最终获得结论［2］。
3.1 右室心肌梗死的临床特点［3］ （1）右心功能不全：因右心室心肌部分损伤，舒张不全导致静脉回流阻力增大，外周静脉压升高，颈静脉怒张的出现。但是一般右室心梗时体循环淤血表现常不明显。（2）心源性休克：左室功能不全，致充盈不足、搏出减小，出现四肢厥冷，血压下降，尿量减少，意识障碍。（3）三尖瓣区收缩期杂音：右室功能不全及右室乳头肌缺血或坏死所致。（4）其他：无呼吸困难，肺内无啰音，可有低氧血症，心包腔积液，右室附壁血栓，肺部感染。
3.2 诊断
3.2.1 物理诊断 研究证明，急性下壁梗死合并右室梗死表现为特征性的三联征［3］，即体检低血压、颈静脉压升高和双肺听诊清晰，是急性下壁梗死合并右室梗死的三联征表现。在进行临床评估时，常将颈静脉压升高、Kussmaul征阳性作为右室梗死伴严重血流动力学改变的最特异（100%）和最敏感（88%）的诊断指标［3］。因此，在紧急情况下可将是否有压力升高和Kussmaul征作为临床上快速诊断右室心肌梗死的方法。另外，本组50例患者休克过程中在三尖瓣听诊区均闻及收缩期杂音、右室性第三心音及第四心音奔马律，而不存在肺高压的相关临床表现，考虑应与右室收缩功能不全导致左室充盈不足而搏出量减少有关。
3.2.2 影像学表现及实验室检查 心电图［4］：（1）ST段抬高：V4R导联ST段抬高≥1 mV。V3～V4导联ST段抬高≥1 mV。（2）异常Q波：V3～V4呈Qs或Qr是RVM I特殊标志。（3）T波变化：急性期ST 抬高伴T波V3R～V5R直立，随病情恢复，ST回等电位线，T波由直立变为倒置。（4）心律失常：常表现为房室传导阻滞，窦性停搏，心房纤颤等。心电图诊断RVM I有其局限性，不能作为诊断心梗的最终依据，需要结合临床及其他诊断措施。本组用于辅助诊断的其他措施有心肌酶学及超声心电图，3者同时使用结合临床可基本确诊右心室心梗的存在。
3.3 右室心梗的治疗 包括维持右心室前负荷，降低后负荷，增加右心室收缩力和早期再灌注［1］。（1）扩容：右室功能不全致使左室充盈不足可引起休克，需要大量输液补充血容量，使左室搏出量增加，改善机体重要脏器供血，临床上常使用生理盐水706代血浆等。（2）使用正性肌力药物和升压药物：采用可同时兴奋α、β受体的药物，提高心排血量，如多巴胺和多巴酚丁胺。（3）心律失常：心动过缓可选用阿托品，异丙肾上腺素，静脉给药使心率维持在50 次／min；房室传导阻滞可安装临时心脏起搏器；室性心律失常，静点利多卡因及极化液。（4）溶栓：低分子肝素、尿激酶等。
参 考 文 献
［1］ 冯庚.急性右室心肌梗死的院前诊断和治疗［J］.中国全科医学,2007,10(2):171.
［2］ 陈胜江,陈梅,符晓楠.超声结合心电图诊断致心律失常性右室心肌病7例分析［J］.中国误诊学杂志,2007,7(22):5407.
［3］ 张朝君.急性右室梗死合并心源性休克的临床分析［J］.安徽医学,2007,28(2):145-146.
［4］ 王彩平.急性右心室心肌梗死32例临床研究［J］.中国现代医生,2008,46(15):249-250.
（收稿日期：2011-10-20）
（本文编辑：王宇）
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