经左胸小切口配合管状胃在食管癌切除术中的应用

【摘要】 目的 与常规左胸后外侧切口食管癌切除术对比，来评估左胸小切口配合管状胃在食管癌切除术中的应用价值。方法 对2008年11月至2011年3月在我组确诊的85例胸段食管癌患者随机分为研究组及对照组：研究组采用经左胸小切口管状胃代食管重建消化道，至左颈部行食管胃端侧吻合术，共45例；对照组采用常规左胸后外侧切口、全胃行胸内或颈部吻合术，共40例。观察两组病例在手术时间、开胸失血量、术后胸腔引流量、术后住院时间等临床指标。结果 两组均无围手术期死亡病例，研究组与对照组相比在开胸失血量、术后住院时间、术后胸腔引流量、心肺并发症等均减少。结论 采取左胸小切口配合管状胃应用于经食管癌切除术具有降低手术创伤、减少癌残留等优势。

【关键词】 管状胃；食管癌切除术；消化道重建术；外科手术，微创

作者单位：450014 郑州大学第二附属医院胸外科尽管国内多用经左胸的传统Sweet手术而非创伤更大的Ivor Levis手术，但是，仍然有较多患者因术后应激和诸多并发症［1］难以迅速恢复。为此，我们从1998年开始尝试经左胸小切口配合管状胃来完成食管癌切除术，随着技术的成熟，取得了较好的效果，现总结近期一组病例报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选取2008年11月至2011年3月在我院住院确诊的胸段食管癌患者85例，随机分为研究组(45例)和对照组(40例)。研究组中男32例，女13例；年龄41～79岁，平均(64．3±5．8)岁；肿瘤位于食管上段17例、中下段28；其中20例肿瘤长径≥5 cm；术后病理分期I期8例、Ⅱ期28例、Ⅲ期9例。对照组中男28例，女12例；年龄40～82岁，平均(62．4±4．5)岁；肿瘤位于食管上段12例、中下段28；其中14例肿瘤长径≥5 cm；术后病理分期Ⅰ期5例，Ⅱ期27例，Ⅲ期8例。两组手术患者的年龄、性别、病变部位及大小、病理分期等比较均差异无统计学意义(P>0．05)。

1．2 手术方法 对照组采用传统Sweet手术，全胃代食管重建消化道，行胸内或颈部食管胃吻合。

研究组患者取右侧卧位、全麻双腔气管插管建立人工通气。取左胸切口与肋间平行，前起锁骨中线，后至腋后线，依据病变位置和术者操作熟练程度确定切口长度可在10～15 cm间；左侧颈部沿胸锁乳突肌内缘做长约3 cm切口。切开皮肤，电刀切开皮下组织，沿肌纤维方向分开胸壁肌肉组织，不切断肌肉及肋骨，紧贴下位肋骨上缘切断肋间肌，使肋间切口略大于皮肤切口。置入小号开胸器，分次缓慢撑开肋间达5～8 cm。改单肺通气后借助压肠板，合理调整灯光位置能获得良好手术视野。电刀游离胸段食管及肿瘤并清扫淋巴结；不切开主动脉弓上纵膈胸膜，于主动脉弓后用手指钝性游离食管至颈部。管状胃的制作［2］：切断胃短血管、胃网膜左血管，保留胃网膜左血管弓及胃网膜右血管弓。切断胃左血管，保留胃右血管。分离小网膜及大网膜至幽门；提起胃底最高点，于胃左动脉第4分支下缘、距大弯侧约6 cm向上切除胃小弯侧部分胃壁，牢固缝合边缘并浆肌层包埋。完成管状胃食管颈部吻合。关胸时对切口的上下肋间神经根用长效局麻药阻滞麻醉。缝合肌层的前后筋膜以严密关闭胸膜腔。操作要点：以电刀、长柄器械操作为主，结扎采用切口外单手牵线、长柄止血钳辅助推拉法进行。除使用压肠板深入胸腹腔帮助显露手术野外，必要时可单手辅助操作。

1．3 观察指标和统计学方法 记录患者手术时间、开胸失血量、术后胸腔引流量、心肺并发症、吻合口瘘、术后住院时间、切缘癌残留情况。术后1～6月每月复诊，6月后门诊随诊。结果用均数±标准差(x±s)表示。应用SPSS 16．0统计分析软件进行分析，行t或者χ2检验(包括Fisher精确检验)。检验标准取α=0．05。

2 结果

研究组45例患者无围手术期死亡、术中大出血及意外损伤等，均取得良好的手术切除效果。切口长度均在10～15 cm，术后疼痛较轻，切口愈合平整；双上肢肩关节活动无差异，上肢自然下垂可遮蔽大部分或全部手术切口瘢痕，患者更易接受。全组患者手术时间在160～260 min之间，平均(183．3±22．8)min；开胸失血量(8．9±2．01)ml；食管切断端经病理证实无癌细胞残留；术后出现颈部吻合口瘘2例；左心功能障碍1例；肺部感染1例；平均住院天数(9．9±2．72)d。随访6个月均生存。对照组40例患者手术均顺利完成，无术中输血、术中大出血，无围手术期死亡等。全组患者手术时间在150～245 min之间，平均手术时间(170．3±29．8)min、开胸失血量(21．4±3．72)ml；食管胃切断端病理检查1例发现癌细胞残留，1例检出切缘距肿瘤不足3 cm；出现吻合口瘘3例，肺部感染4例、肺不张1例、心功能障碍或心律失常4例，无其他并发症。住院天数(14．4±4．42)d。

两组患者在手术时间、吻合口瘘的发生率均无统计学差异；在开胸失血量、术后胸腔引流量、心肺并发症以及住院天数均有统计学差异(P<0．05)；对比结果详见表1。

3 讨论

传统Sweet手术所采用的标准后外侧切口［3］，前起胸骨旁，后达肩胛旁线，开胸过程要切断前锯肌、背阔肌等肌群及支配胸壁肌的神经，切断或切除1～2根肋骨；撑开切口时对肩胛骨有不同程度的牵拉。开胸手术是外科术后疼痛最为严重的术式之一，这种近30 cm的手术切口无疑增加了出血、延长了手术时间。术后胸部伤口部位的剧烈疼痛常使患者不能充分咳嗽排痰，导致呼吸道分泌物滞留、左肩活动受限、不能早期下床活动，而这些情况无疑会增加术后肺炎、肺不张甚至急性呼吸衰竭等并发症的发生［4,5］。小切口则具有创伤小、出血少、疼痛轻、恢复快等优点，有效控制了手术切口对患者造成的创伤。而且，在手术中以器械入胸操作为主，仅在必要时才单手进入胸内辅助，最大限度减轻了手术对胸、腹腔内脏器的影响，减少了术后心肺系统并发症的发生率。我们在手术中尽可能多地采用电刀游离止血，减少了术中出血量和术后渗出，随着手术技术的熟练和操作方法的改进简化，手术时间并未明显延长。

对于小切口是否会造成肿瘤切除困难，淋巴清扫不彻底以及吻合是否可靠等疑问。我们的体会是可根据患者体形、肿瘤位置灵活选择入胸肋间，一般经第6肋间可满足中段食管的游离和显露，如病变位置偏高，则可选择第5肋间。术中如遇到暴露困难和意外时，还可随时延长切口变成标准后外侧切口。另外，我们在研究组中全部采用了管状胃来替代食管，使得全部胸段食管、贲门及部分胃小弯得以充分切除，切除了食管癌常常转移的胃左动脉旁及小弯侧淋巴结，提高了肿瘤的根治程度［7］。由于小切口对主动脉弓上显露较困难，研究组全部采用了颈部食管管状胃吻合；而对照组显露充分，可以满足做胸内及主动脉弓上吻合。两组患者在吻合口瘘的发生未见明显差异，但是在患者发生瘘后，颈部瘘的愈合速度及预后明显优于胸内吻合口瘘［8］。

通过对这一术式的长期实践，我们认识到优秀的麻醉管理是保证手术顺利进行的必要条件，尤其是采用控制性单肺通气更有利于术野显露。为保证有足够的探查和操作空间，除合理选择入胸肋间以外，还应当根据手术难易程度及个人操作熟练程度选择合适的切口长度。术者应熟悉手术操作区局部解剖并具有熟练的操作技巧，加强用长柄手术器械进行解剖、分离、缝合、结扎等技能的训练。操作时动作要轻柔、准确，血管结扎要牢靠。多利用电刀切割组织、烧灼止血。对深部组织的止血可采用长柄器械打结以缩短手术时间，我们常规使用25 cm长柄止血钳打结，效果可靠。一旦出现大出血等意外情况，应沉着冷静；如因选择切口位置不当或因胸膜腔黏连严重暴露较差的患者必要时应适当延长切口或应用电视胸腔镜辅助［9］。肋间肌切开要充分，使用开胸器时分多次进行撑开，切忌粗暴的过分撑开，以防止肋骨骨折。

参考文献

［1］Bakhos CT, Fabian T, Oyasiji TO, et al． Impact of the surgical technique on pulmonary morbidity after esophagectomy． Ann Thorac Surg， 2012，93(1):221227.

［2］Siewert J． R，et al． Esophageal Reconstruction: The gastric tube as esophageal substitute． Diseases of the Esophagus ，1995，8：1115.

［3］Dürrleman N， Massard G． Posterolateral thoracotomy． Multimedia Man Cardiothorac Surg doi:10．1510/mmcts，2005，001453.

［4］Mario Nosottia， Alessandro Baisib． Muscle sparing versus posterolateral thoracotomy for pulmonary lobectomy: randomised controlled trial Interact． CardioVasc Thorac Surg，2010，11:415419.

［5］Ferguson MK, Durkin AE． Preoperative prediction of the risk of pulmonary complications after esophagectomy for cancer． Thorac Cardiovasc Surg, 2002,123(4).

［6］刘复生．食管癌的组织发生学．食管癌的病理和预防.第1版.北京地质出版社，1994:4244.

［7］Junemann MR， Awan MY， Khan ZM， el al． Anastomotic leakage post esophagogastreetomy for esophageal carcinoma： retrospective analysis 0f predictive factors． management and influence on longterm survival in a high volume center. Eur J of Cardiothoracle sugery,2005，27：3.

［8］Shiozaki H， Imamoto H， Shigeoka H， et al. Minimally invasive esophagectomy with 10 cm thoracotomy assisted thoracoscopy for the thoracic esophageal cancer． Gan ToKagaku Ryoho, 2003, 30(7): 923928.

推荐访问： 食管癌 管状 切除术 配合 小切口