[摘要] 目的 探讨急性重症胰腺炎血行感染患者与肠道屏障的临床相关性研究，并观察急性重症胰腺炎血行感染和术后感染之间的联系。方法 对我院40例接受急性重症胰腺炎治疗并确诊为血行感染的患者进行临床分组治疗，对照组采用常规治疗，治疗组在对照组治疗基础上实施肠屏障早期保护措施，比较两组胃肠功能评分和 APACHEⅡ评分、C-反应蛋白（CRP）、血清肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、血浆内毒素水平（LPS）、尿乳果糖/甘露醇值（L/M），并对两组患者的治疗后一般情况进行比较。 结果 观察组治疗后APACHEⅡ评分、CRP、TNF-α、LPS均较治疗前有显著下降，与对照组比较差异亦有高度统计学意义（P < 0.01）。 结论 早期进行肠屏障功能保护能有效提高患者胃肠功能，降低肠屏障通透性和炎性反应。
[关键词] 急性重症胰腺炎；血行感染；肠屏障功能障碍
[中图分类号] R576 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）07-0033-03
Clinical research of intestinal barrier dysfunction for severe acute pancreatitis patients with blood line infections
ZHANG Yuexin
Department of Emergency，the People"s Hospital of Shaoxing City in Zhejiang Province， Shaoxing 312000，China
[Abstract] Objective To study the patients with acute pancreatitis blood line infection patients with intestinal barrier clinical correlation research and observation for severe acute pancreatitis blood line infection and the relationship between postoperative infection. Methods The data and cases accepted treatment for severe acute pancreatitis and diagnosed with blood line infected patients clinical treatment group， control group with the conventional treatment， the treatment group in the control group treatment on the basis of implementation of intestinal barrier early protection measures. Compared two groups gastrointestinal function score and APACHE Ⅱ score， C-reactive protein （CRP）， serum tumor necrosis factor alpha （TNF alpha）， plasma endotoxin level（LPS）， urinary lactulose/mannitol value （L/M）， and the two groups after treatment in patients with general condition comparison. Results The observation group after treatment， APACHE Ⅱ score， CRP， TNF alpha， LPS than before treatment down significantly， compared with controls differences also had statistical significance（P < 0.01）. Conclusion Early intestinal barrier function can effectively improve the protection of patients with gastrointestinal function， reduce the intestinal barrier permeability and inflammatory reaction.
[Key words] Severe acute pancreatitis；Blood line infections；Intestinal barrier dysfunction
急性重症胰腺炎是急诊较为常见的一类死亡率较高的疾病，有研究表明[1，2]，本病在早期极可能出现较为明显的全身炎症反应综合征（SIRS）以及多器官功能障碍综合征（MODS），并认为急性重症胰腺炎的死亡与继发性的感染存在直接的联系。肠屏障功能障碍认为是急性重症胰腺炎较常出现的一种疾病并发症，其发病和重症炎性反应、氧自由基及内毒素的影响有关[3]。肠屏障包括了机械、生物、化学以及免疫等相关屏障，肠屏障的破坏可引起细菌以及内毒素的移位，从而发生全身感染性症状。本研究就40例急性重症胰腺炎进行了临床分组观察，对肠屏障进行早期干预保护，探讨其对急性重症胰腺炎疗效的影响。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
40例急性重症胰腺炎并发血行感染病例选取自我院2009年8月～2010年12月。急性重症胰腺炎诊断标准采用2007年6月中国中西医结合学会普通外科专业委员会《重症急性胰腺炎中西医结合诊治常规（草案）》中的诊断标准。40例患者临床发病均在48 h以内，进行胃肠功能评分，得分≥1分，进行急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ（APACHEⅡ），得分均<15 分。入组患者均已排除既往慢性疾病病史，亦无其他疾病引起的胃肠道功能障碍等疾病。根据随机原则进行临床分组，观察组21例，其中男13例、女8例，年龄29～71岁，平均（52.1±7.1）岁；对照组19例，其中男14例、女5例，年龄33～69岁，平均（51.7±7.3）岁。两组患者的性别、年龄、发病时间、胃肠功能评分、APACHEⅡ评分等一般临床资料进行比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。
1.2 治疗方法
对照组治疗上参照指南标准进行抑酶、抑酸、抗炎、液体管理等常规治疗和器官功能支持治疗。针对病因治疗（胆源性解除胆道梗阻，高脂血症性予活血治疗，甘油三酯（TG）≥11.3 mmol/L 时给予血液净化治疗）；观察组在对照组的基础上早期给于大黄制剂（生大黄粉溶于100 mL生理盐水中）以及肠内营养剂（主要以短肽类、游离氨基酸类以及整蛋白类等为主），使用鼻空肠管进行间断连续性的输注，共治疗7 d。
1.3 观察指标
治疗前后进行两次血液检查，于检测当天清晨空腹抽取静脉血5 mL，同时采取中段清洁晨尿20 mL。采用免疫比浊法测定血清 C-反应蛋白（CRP） ，酶联免疫吸附法测定血清肿瘤坏死因子-α（TNF-α） ，采用偶氮显色法鲎试验（LAL）定量测定血浆内毒素（LPS）水平，高效液相色谱法测定尿乳果糖/甘露醇值（L/M） 。
1.4 统计学方法
应用SPSS 13.0统计学软件进行分析。计量资料以（x±s）表示，均数比较采用t检验、方差因素分析，P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者一般情况及预后比较
观察组入院后住SICU 时间明显短于对照组（P < 0.01）；观察组未出现死亡病例，对照组死亡4例，死亡率为21.05%（4/19），差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。
表1 两组患者一般情况及预后比较
2.2 两组患者治疗前后肠黏膜通透性比较
治疗前，两组患者的LPS以及尿L/M比值比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。经过7 d治疗，观察组的LPS与尿L/M比值均有明显下降，与对照组比较，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。见表2。
表2 两组患者治疗前后肠黏膜通透性比较（x±s）
2.3 两组患者治疗前后炎症指标比较
治疗前，两组患者的CRP以及TNF-α比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。经过7 d治疗，观察组CRP与TNF-α均有明显下降，与对照组比较差异有高度统计学意义（P < 0.01）。见表3。
表3 两组患者治疗前后炎症指标比较（x±s）
3 讨论
肠道属于人体重要的消化器官之一，同时也具有一定的内分泌与免疫等作用，是人体抵抗非特异性抗感染的第一道防线[4]。另外，肠道是人体最大的内毒素与细菌储存地，在人体进行消化受吸收的过程中，能够抑制肠道内一些细菌及毒素。而这一过程中，起到主导作用的即是肠道屏障[5]。目前，对于肠道屏障的分类有免疫屏障、机械屏障、化学屏障以及微生物屏障之分[6-9]。①免疫屏障：其作用主要是抑制人体肠道内细菌的黏附，并防止细菌在肠黏膜表面的繁殖和生长，同时也起到中和肠道毒素以及抑制抗原吸收的能力。因此，如果肠黏膜免疫屏障出现功能异常或障碍时，容易导致肠道内细菌与内毒素出现易位等情况；②机械屏障：机械屏障主要由肠黏膜的上皮细胞、上皮细胞间的连接复合体、上皮细胞表面的菌膜、粘液以及下行的气流与液流共同构成[10]。机械屏障的作用是形成肠道细菌和内毒素等不能自由通过的一层物理屏障，另外肠黏膜表面的黏液可以起到保护细胞的作用，亦能够阻挡病原微生物和有害物质；③化学屏障：化学屏障主要由消化道分泌的胃酸、溶菌酶、粘多糖和蛋白分解酶，胆汁及肠腺Paneth细胞产生的抗菌肽共同组成[11]。其中胃酸主要在小肠的起始端起到杀灭细菌等病源微生物的作用。肠腺Paneth细胞能够生产相关的抗菌肽，这些抗菌肽被证明在有杀菌和抑菌作用。粘多糖在肠道内的作用主要有两个，一是其润滑能力可以有效避免肠黏膜受到上述，二是其能够结合消化液，避免酸性或者碱性的消化液对肠黏膜的损伤。另外，胆汁对内毒素来说是一个极为重要的化学屏障[12，13]。能够通过胆盐与内毒素结合，避免了内毒素在肠道内的被吸收。而且胆盐与胆酸被认为是人体内的有效去污剂，就内毒素而言，可以将其分解成为无毒的微聚物。④微生物屏障：正常情况下人体肠道内可以存在大量的细菌，这些细菌往往与人体保持一个平衡，通过与人体微空间结构，进而形成了既相互依赖又相互作用的微生物屏障。研究表明，人体肠道内的大多数非致病菌群的生产与繁殖能够预防一些致病菌群的繁殖。另外，一些对人体有益的菌群，如乳酸、抑菌素等，能够在人体内释放一些抗菌物质。
临床研究表明，引发肠道屏障功能障碍的作用因素较多，严重的创伤、感染、放化疗等均能一定程度上造成肠道屏障的结构和功能损伤，导致大量细菌和内毒素经门静脉和淋巴系统侵入机体循环，引起肠源性脓毒血症和内毒血症，由此不仅加重原发疾病，甚至可能诱发SIRS和MODS，从而危及生命[14]。本文就急性重症胰腺炎血行感染患者肠屏障功能障碍进行了临床分组观察，研究发现，在对肠屏障进行早期干预保护后，可以发现观察组的临床平均入住SICU时间明显低于对照组，而观察组中未发生1例患者死亡，而对照组的死亡率为21.05%，说明早期的肠屏障保护，在治疗急性重症胰腺炎血行感染患者有着较好的疗效。在肠道中乳果糖主要通过旁细胞途径而被人体吸收；甘露醇则是通过肠上皮细胞膜上的水溶性微孔而被吸收。当肠屏障功能受到损伤时肠黏膜出现萎缩，细胞间紧密连接被破坏，引起细胞间隙增大，增加了肠黏膜的通透性，最终导致了乳果糖的吸收上升；而甘露醇吸收变化不大，故其排泄率的比值（L/M）变大，且变化敏感而特异[15]。
LPS在正常人体内存在的革兰阴性菌细胞壁的脂多糖成分，健康状况下LPS不会造成人体的损伤。但当肠黏膜屏障出现功能异常时，肠黏膜的通透性增加，造成LPS可以轻松地越过肠黏膜，最终进入血液循环，当LPS在血液中的含量达到一定浓度时出现内毒素血症。目前对于LPS的研究证明，LPS血液中含量是检测肠黏膜屏障功能的一项重要方法。本研究发现，对照组的L/M 和内毒素水平在治疗后均有一定的上升，说明疾病的发展使得肠屏障通透性出现明显的增加。而观察组的结果发现，早期保护肠屏障，治疗7 d后可见肠屏障得到一定程度的恢复。CRP和TNF-α是评估炎症反应的重要检测指标，本研究结果发现，对照组患者治疗前后CRP和TNF-α水平未出现明显下降，说明急性重症胰腺炎血行感染情况未得到明显的改善，也是临床上出现严重感染并发症的主要因素。而观察组的结果表明进行早期保护肠屏障后患者的CRP和TNF-α与治疗前相比显著下降，说明早期给予肠屏障的保护，能够有效恢复肠道的生理功能，可以一定程度上减少细菌和内毒素发生移位，抑制全身炎性反应的发生。目前，国内外对于肠黏膜损害造成的各种集体损伤的危害性研究越来越多，其并发症也被广泛认同。近年来，各国学者就肠黏膜损害产生机制进行了广泛深入的研究和探讨。当前对于肠黏膜功能的重要性已有了较为统一的共识，认为早期采取积极的干预保护措施，能够有利于减少细菌及内毒素出现移位的可能，减少SIRS或 MODS的发生。
综上所述，对急性重症胰腺炎血行感染的患者进行肠屏障功能的监测，早期进行保护和降低肠黏膜通透性，维持肠道微生态稳定，减少菌群失调及细菌、内毒素入血，是控制血行感染、降低病死率的重要方法和手段。
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（收稿日期：2012-12-27）
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