【中图分类号】R726.12
【文献标识码】B
【文章编号】1004-4949（2014）12-0697-02
1病例资料
患者男，68岁，因右侧阴囊肿痛半月余于2014.3.22入院。 半月前，患者无意中发现右侧阴囊肿胀，坠痛，自行扪及阴囊内有鸽子蛋大小包块，站立时包块突出明显，平卧时不消失，伴有下腹牵涉不适及尿频、尿痛。到当地医院就诊，给予口服药抗炎治疗，疼痛有所改善，肿胀无改善，而来我院。行彩超检查提示右侧精索鞘膜积液。门诊遂以“右侧精索鞘膜积液”收住院。查体：右侧腹股沟区可扪及一大小约3×3cm大小包块，质较硬，光滑，活动度差，无压痛。右侧阴囊皮温稍高，底部组织水肿，阴囊增大，扪及大小约8×4×3cm包块与睾丸相邻，睾丸附睾界限不清，触痛明显，平卧包块不消失，透光试验可疑，听诊无肠鸣。辅助检查：彩超检查提示右侧附睾、睾丸增大，附睾尾增厚，右侧睾丸上方囊性占位，大小4.5×1.5cm，右侧腹股沟区低弱回声团块3.2×1.3cm，肿大淋巴结？入院初步诊断：1.右侧睾丸鞘膜积液2.右侧附睾炎，3.睾丸肿瘤？行下腹部CT检查提示右侧睾丸体积增大，边缘尚清，其内份见直径约3.0cm的类圆形囊状低密度影，边缘似见包膜征象，其后份见斑片状等、低密度影，考虑右睾丸囊实性占位，右腹股沟区域见2.1cm×2.8cm实质性结节影，考虑肿大淋巴结。血常规WBC3.76×109 Hb94g/l，CA-125 151.4U/l，肝功白蛋白 35.1g/L，总蛋白 60.5g/L。给予抗炎、消肿、对症治疗，自觉症状明显改善。复查阴囊及右腹股沟包块彩超提示右侧附睾、睾丸增大，紧邻右睾丸上方有大小3.9×2.8cm混合回声团，右侧腹股沟区可见6.1×1.9cm不规则液性暗区，与腹腔相通，查见腹水。液性暗区下方查见低弱回声团，大小4.2×3.0 cm混合团块，右侧股疝嵌顿？经普外科会诊，考虑右侧斜疝及股疝可能性大，建议手术探查。继续行抗炎治疗一周，行全腹及盆腔平扫加增强CT检查，结果提示肝硬化、脾大、门脉高压、腹水。右侧精索静脉曲张伴鞘膜积液可能；右侧股疝。乙肝标志物检查提示“小三阳” 乙肝DNA检查提示病毒复制活跃。临床诊断：1.右侧精索鞘膜积液、右侧腹股沟斜疝？2.右侧股疝3.右侧附睾炎 4.肝硬化腹水5.乙肝。于2014.4.1在全麻下手术探查，术中先取右阴囊切口，探见右侧睾丸肿大，睾丸白膜与鞘膜明显粘连、水肿，睾丸上方有炎性组织块。精索鞘膜囊壁明显增厚，输精管、精索血管旁有一囊管样结构伴行，切开囊管样结构见淡黄色浑浊样液体涌出，内无肠管及大网膜等内容，故考虑交通性鞘膜积液。改行右下腹斜切口，打开腹股沟管，见内环口稍增宽。在腹股沟韧带下方股管处探及一大小约3×3cm股疝嵌顿。行右侧鞘膜囊高位结扎、股疝切除及右侧睾丸切除。术后予抗炎、保肝及支持治疗，术后病检结果支持右侧睾丸附睾化脓性炎，鞘膜积液。患者切口甲级愈合出院。
2.讨论：鞘膜积液和腹股沟疝均是临床常见疾病，其中鞘膜积液分为五个类型： 睾丸鞘膜积液、精索鞘膜积液、睾丸精索鞘膜积液（混合型）、交通性鞘膜积液和睾丸、精索鞘膜积液（婴儿型）[1]。在胚胎发育过程中，睾丸从腹后壁第 2 ～ 3 腰椎旁逐渐下降，同时在腹股沟管内环处带动腹膜，腹膜筋膜以及腹壁各肌层经腹股沟管下移，并推动皮肤而形成阴囊，随之下移的腹膜形成一鞘状突。由于鞘突末闭合、睾丸鞘膜腔的积液可经一小管道与腹腔相通，又称先天性鞘膜积液[2]。如鞘突与腹腔间的通道较大，肠管和网膜亦可进入鞘膜腔，即为先天性腹股沟疝。故此两种疾病的发病过程一样，治疗原则也基本相同。[3]而睾丸部分的鞘突形成囊状睾丸固有鞘膜，正常的鞘膜腔内仅有少量浆液，当鞘膜的分泌和吸收功能失去平衡时，可睾丸鞘膜腔内液体积留过多引起鞘膜积液。其中睾丸鞘膜积液最为常见，可分为原发性和继发性，后着由炎性反应、外伤、肿瘤、丝虫病等引起，手术行睾丸鞘膜切除或翻转。本例患者为老年男性，右阴囊增大，可扪及大小约8×4×3cm包块与睾丸相邻，睾丸附睾界限不清，触痛，平卧包块不消失，透光试验可疑，听诊无肠鸣，右腹股沟区扪及包块；彩超及盆腔CT检查早期均提示积液及占位；给予抗感染治疗，附睾炎好转，故更容易认为炎症及肿瘤所致睾丸鞘膜积液。而后彩超复查及全腹及盆腔增强CT检查，提示右侧股疝、肝硬化、脾大、门脉高压、腹水，乙肝标志物检查提示“小三阳”， 乙肝DNA检查提示病毒复制活跃，因此结合患者临床表现及腹水引起腹内压升高，故考虑右侧腹股沟疝可能性大。后经手术探查治疗证实患者实为右侧交通性鞘膜积液、右侧附睾睾丸炎、右侧股疝，考虑患者实际发病原因可能为乙肝、肝硬化腹水为其基础疾病，随着腹水增多、腹压增加导致腹水进入鞘膜内液体量增多，并激惹和影响右侧睾丸附睾循环，最终导致附睾睾丸炎出现，故抗炎治疗，症状缓解，体征变化却不明显。这就需要临床医生综合分析病情，减少误诊和延误诊治的机会。
参考文献
[1]那彦群，叶章群，孙颖浩等.2014版中国泌尿外科诊断治疗指南，人民卫生出版社，2014：609.
[2] 胡威，张孝斌. 交通性鞘膜积液几种手术方法的比较[J]. 实用医学杂志，2012，28（ 21） ： 3609-3611.
[3] 叶兴耀. 先天性腹股沟斜疝与交通性鞘膜积液的临床分析[J].现代中西医结合杂志，2008，17（ 32） ： 5049-5050.
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