[摘要] 临床诊断的辩证思维方法至关重要。本文结合临床误诊实例分析了常见的思路狭窄，缺乏分析现象；拘泥现象，忽视本质；思维片面，依赖仪器等不正确的思维倾向，探讨了现代临床诊断的思维模式和特点，以及医生在临床实践中应具备广博的科学理论知识，坚持实践第一，努力全面掌握临床第一手资料，透过现象，深入本质，辩证地综合分析，从中得到本质性的结论，以提高临床诊断的思维水平。
[关键词] 误诊；病例；临床诊断；思维
[中图分类号]R44 [文献标识码]B [文章编号]1673-7210（2008）04（c）-109-02
医生对疾病的诊断过程是在正确的思维方法指导下，运用已有的知识，对疾病的现象再认识的过程。在此过程中，如何正确地进行科学的思维，提高诊断水平，减少误诊是十分重要的。笔者试从《新医学》杂志“临床常见诊疗错误汇编”专栏272～283期所发表的64例误诊误治病例中寻找原因，其中误诊与不正确思维有关的占40%。某院分析了与医生有关的102 起医疗纠纷，其中因临床思维错误所导致误诊误治的纠纷则有60 例(58.8 %)[1]。复习文献及有关资料，以往误诊原因多从加强责任心、提高技术水平方面查找，很少对诊断思维方法进行讨论。本文拟从以下几方面谈一下对临床诊断思维的粗浅认识。
１临床诊断常见的不正确的思维倾向
1.1思路狭窄，缺乏分析
现代医学分科越来越细，这是医学科学发展的必须，医生在熟悉本科疾病的同时很容易忽视整体及各系统间的相互联系，诊断思维上形成了解不正确的思维倾向，表现在重视局部，忽视整体；只注意常见病，忽视少见病；治疗无效不及时反思，一味坚持原诊断，思路狭窄等。如：1例52岁男性患者2 h前无明显诱因剑突下隐病，发展为阵发性绞痛样发作伴胸闷。余无不适。自诉既往有“冠心病史”。入院检查：体温36.2℃，脉搏60次/min，呼吸20次/min，血压130/80 mmHg,心率60次/min，律整，无杂音，心音弱，肝脾未及，莫菲征可疑阳性，余（-），心电图正常。即按冠心病、心绞痛常规治疗，患者症状未见好转。先后两次复查心电图，心肌酶谱均正常。转上级医院经十二指肠检查发现胆总管十二指肠开口处有蛔虫附着，确诊为胆道蛔虫症。本例误诊原因，初诊者思维局限，单凭自述有既往史就诊断心绞痛、冠心病，忽视了与其他疾病的鉴别，对临床表现缺乏全面的分析，满足于剑突下疼痛，胸闷，自诉有“冠心病史”就用不典型心绞痛来解释，以致误诊，实不可取，引以为戒。
1.2拘泥现象，忽视本质
事物的现象在很大程度上反映其本质。疾病更是如此，其现象表露于外，容易被医生察觉，若满足于已知现象，不深入剖析，透过现象深入本质，容易产生拘泥于现象的思维倾向。如：1例24岁女性，发热及左侧胸痛、胸闷两天。查体：体温38℃，气管轻度右偏，左侧胸部饱满，左下肺呼吸音消失、血白细胞14×109/L，其中，中性细胞占71%，淋巴细胞占29%。胸透：左侧胸腔中等量积液。胸腔积液常规检查：属渗出性胸腔积液，以“结核性胸膜炎”抗结核治疗。第二天，病情加重。急诊转院查血及胸腔积液，淀粉酶均显著增高，确诊“急性胰腺炎并发左侧胸水”。本例误诊原因为没有认清胸腔积液的本质。满足于胸腔积液这一表现，对引起胸腔积液病史、病因缺乏全面分析研究，思维简单，以致误诊。
1.3思维片面，依赖仪器
科学的飞速发展，现代检查仪器不断涌现，弥补了医生感官的局限性，大大丰富和增强了医生对疾病的认识能力，但依赖仪器检测结果的片面思维倾向明显增加。如：1例54岁男性患者，半年来反复发作颈背疼，多于情绪激动或活动量增大时发作，持续10 min左右或休息后缓解。颈椎摄片示：颈椎骨质增生。一直以颈椎病治疗。后因健康体检，心电图诊断：心肌缺血型改变。考虑冠心病，心绞痛，经扩张冠状动脉，抗心绞痛药物常规治疗，上述症状消失。本例误诊的原因，依赖X线片诊断，以颈椎病为老年常见病的惯性片面思维方法，没有认真分析颈部疼痛的诱因及疼痛的性质，更未考虑到疼痛发作时间短，且自行缓解的非典型心绞痛的特殊表现这一特点，以致误诊半年。
2 现代临床论断思维的特点
临床诊断思维的过程，与其他事物的认识过程一样，都要经过调查研究，综合分析，抽象概括，推理判断，最后得出符合实际的理性认识[2]。但是，对疾病的认识过程又有其不同的特点。
2.1严格的时间限制
危重症患者就诊时，医生要对患者争分夺秒地作出判断，不容许有足够的时间采集病史，化验检查，综合分析等有序地进行。“时间就是生命”，这就是医生临床诊断的时间特点。
2.2临床资料的完备性
临床疑难患者的诊断，所需资料是大量的，涉及范围是广泛的，又由于病情紧迫，按部就搬地等待资料完备再作出诊断是不现实的。临床检查资料繁多，所需时间不尽相同，病情变化随时出现，更不能等待资料完备而延误病情。所以临床医生是在病情变化多端，所需资料不全，时不我待的情况下，努力作出符合实际的印象诊断，这是临床诊断思维的又一特殊性。
2.3诊断思维的模糊性
当医生接诊患者，倾听主诉，询问病史，体检后所选择检查项目是在印象诊断的的情况下进行的。这只是临床诊断的线索的出发点，通过分析检查结果，缩小诊断的范围，作出初步诊断。特别是少见的疑难疾病，是在边治疗边检查的过程中根据疾病的发展变化，治疗效果，进一步系统分析，最后才明确诊断。所有这些体现了临床诊断常常带有某些模糊性的特点。
3 现代临床诊断的思维模式
著名医学家张孝骞[2]曾经意味深长地说：“临床医师在诊治每一名患者时应当谨慎严肃，时刻警惕着自己的判断或措施是否尽职、是否有疏漏或缺失，其心情就像古人所说的如临深渊、如履薄冰。”现代医学模式的转变及医学科学技术迅猛发展，医学信息呈指数倍增，文献资料浩如烟海，诊察技术指标日新月异，疑难重症疾病更为常见，临床医生更需保持这种十分可贵的态度。医生的思维方法不断更新，思维水平不断提高是时代的需要。详实的病史资料，可能的发病因素调查，科学的实验室和物理化学检查是现代临床诊断、认识疾病的重要途径。但疾病产生的原因，发病环境千差万别，有时很难找到实验室和其他实证科学指标。如神经官能症就找不到检查的阳性结果，不承认是疾病显然是错误的。但一遇到疾病就要“拿证据来”的这种“试管里面出诊断”的思维方法是偏颇的，再先进的设备也不能代替医生的临床思维。治疗方面更是如此，慢性肝炎患者，医生若把眼睛盯在治疗上，只顾观察治疗效果，但愈治愈重，后来死于肝硬化。为什么？原因是患者在院外嗜酒如命，每每狂饮，医生忽视了病人的不良嗜好对疾病的影响。询问病史的时候，也同样存在一个很重要的思维问题，若在与患者的在交谈中，一个思维水平高的医生，既能避免病人漫无边际的诉说，又能让患者从容不迫地、客观地、条理清晰地把病史说清楚，准确地把握疾病的来龙去脉，为有的放矢地选择检查项目提供了有利的前提。
综上所述，科学地临床思维就是把询问病史、物理检诊、实验室检查的结果，结合患者的心理状态、生活习惯、社会环境影响等进行深入分析，获得初步理性认识，并加以去粗取精，去伪存真，由表及里地辩证地综合分析，从中得到本质性的结论[3]。
4诊断思维能力的培养
思维模式的转变需要多学科的认识和临床经验的结合。思维能力不是先天就有的，是在理论知识和临床经验的积累过程中，总结、提高逐步培养起来的。培养诊断思维能力应注重以下几个方面：
4.1具备广博的科学理论知识
现代医学突出的表现就是由生物医学模式向生物-心理-社会医学模式的转变，同时它正成为包含几百个分科的庞大知识体系，其主体分科上百个，并在继续分化和综合中，所以现代医学不仅要有雄厚的专业论论基础，还要涉猎其他与医学有关联的自然科学、社会科学、思维科学等广博的科学知识。只有知识渊博，视野才能开阔。医学家吴介平教授，是世界著名的泌尿外科专家，而他对基础医学、社会科学、教育学也都有较深的的造诣。所以新世纪的医生只有精专博学，多学科互相渗透，在临床难点问题上思路开阔，思维活跃，少走弯路，才能随时把握临床诊断思维的主动权。
4.2坚持实践第一
临床医学是实践性极强的一门科学，没有临床实践就没有临床思维的产生。丰富的知识固然重要，没有艰苦细致的临床实践，就不能发现新问题，解决新问题，所学理论就得不到丰富、发展、提高。患者的症状体征千差万别，单纯的理论得不到满意的解释，也不能作出肯定的诊断，容易误诊误治。每个临床医生还要善于利用前人的经验，亲自到实践中去，增强和丰富感性认识，使诊断思维建立在自己的感性认识的基础上，提高临床思维的正确性、准确性。
4.3全面掌握临床资料
临床诊断是建立在详实的病史，认真地体验，准确的实验室及物理检查的基础上，临床资料越全面，越丰富，才有思考问题的余地，才能有正确诊断的前提。同时临床资料的参考价值要经过认真的思考和分析。如对发病的原因，症状体征的相互联系，药物的疗效，实验室检查结果的变化，这一系列复杂的过程，进行反复地科学分析，从中抓着典型的症状体征和有意义的诊断依据，才能确立正确的诊断。对于典型症状体征的分析避免以偏概全。如：上腹疼，发热，黄疸被临床上称为胆道疾病“三联症”，但某些肝癌患者的早期也可以表现上述而就诊。因此在占有临床资料时，应辩证的分析，即使是常见的典型症状体征，也均需认真思考慎密对待。
4.4透过现象深入本质
临床医生最先接触的是病史，症状体征，检查结果，这些都是疾病的一些现象，是疾病本质的外部反应。因此，在认识疾病的过程中不能把思维的目标局限在对疾病现象的认识上，应通过现象，深入到本质。在疾病发生发展过程中，有时会产生一种假相，相对疾病来说，也是一种表现，它是疾病在特殊情况下的一种反面表现。如一些全身严重感染性疾病造成的脑膜性刺激症，此种症状不伴有脑膜炎的病理改变及脑脊液异常变化，临床称虚性脑膜炎，此时，按脑膜炎治疗势必造成误诊误治。所以对具体的疾病和患者的问题，考虑得越周密，体会就会深刻，认识就越正确，临床思维水平就能得到较快的提高。
[参考文献]
[1]张经建,曹冠东. 我国误诊学研究的进展[J].中华误诊学杂志,1997,1(1):2.
[2]张之南, 单渊东. 内科疑难病诊断-协和医生临床思维例释[M].北京：北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社,1997.
[3]陈文彬,潘详林. 诊断学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2004.3-4.
（收稿日期：2008-02-01）
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