方案更有优势[4]。基于此，本研究选取单发胆总管结石患者60例作为研究对象，以探讨ERCP取石术治疗高龄胆总管结石患者的效果及安全性，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2013年3月～2017年7月收治的60例高龄单发胆总管结石患者作为研究对象，采用随机数字表法分为观察组和对照组，每组各30例。观察组中，男13例，女17例;年龄76～85岁，平均（80.55±3.42）岁;基础疾病：高血压6例，糖尿病4例，慢性阻塞性肺疾病（COPD）2例，无基础疾病18例。对照组中，男14例，女16例;年龄76～88岁，平均（80.49±4.40）岁;基础疾病：高血压8例，糖尿病7例，无基础疾病者15例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。纳入标准：经B超、腹部CT或MRI等影像学检查确诊为胆总管结石;符合ERCP或腹腔镜手术指征;年龄>75岁;患者及其家属均知情同意;本研究经医院医学伦理委员会审核批准。排除标准：严重器官功能障碍、恶性肿瘤者;免疫系统疾病、凝血功能障碍者;既往有胆道手术史者;肝内胆管结石、急性化脓性梗阻性胆管炎者。
1.2手术方法
观察组给予ERCP取石术[5]治疗：患者取左侧俯卧位，麻醉后将十二指肠镜插入至十二指肠乳头处行ERCP，进一步明确患者胆管解剖结构以及是否存在胆管结石，并确定结石的部位、大小;直径10 mm以下结石，在内镜乳头扩张术后使用网篮或球囊取石;10～15 mm结石需行内镜括约肌切开术后再于内镜下使用网篮取石;15 mm以上结石，先用碎石网篮碎石再于内镜下使用网篮取石;结石取净后再行胆管造影确认有无残留。对照组给予腹腔镜胆道探查取石术治疗：常规全身麻醉后于脐部、上腹部戳孔，进入腹腔镜，依次切除胆囊，切开胆总管，用胆道镜取石，放置T管引流。
1.3观察指标及评价标准
比较两组患者围术期的一般情况[排气时间、视觉模拟量表（VAS）评分、住院时间]、取石效果（结石残留率、6个月复发率），评估患者术前及术后1周肝功能丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转氨酶（AST）、谷氨酰基转移酶（GGT）各指标水平，记录并比较两组患者术后并发症总发生率。所有患者均于术前、术后7 d采集外周静脉血，使用罗氏生化免疫流水线（德国罗氏）测定ALT、AST、GGT指标水平;结石残留率以术后第3天鼻胆管造影和第10天T管造影结果作为判定标准。
1.4统计学方法
采用统计学软件SPSS 19.0分析数据，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验;计数资料以率表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组患者围术期一般情况的比较
观察组患者的排气时间、住院时间短于对照组（P<0.05），术后VAS评分低于对照组（P<0.05）（表1）。
2.2两组患者取石效果的比较
两组患者的结石残留率、6个月复发率比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。
2.3两组患者肝功能各指标水平的比较
两组患者术前的ALT、AST、GGT水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）;术后1周，两组患者的ALT、AST、GGT水平均低于术前（P<0.05），观察组患者术后1周的ALT、AST、GGT水平低于对照组（P<0.05）（表3）。
2.4两组患者术后并发症总发生率的比较
观察组患者术后胰腺炎2例，并发症总发生率为6.67%（2/30）;对照组切口感染2例、腹腔出血2例，并发症总发生率为13.37%（4/30）。两组患者术后并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
3讨论
胆总管结石可引起胆道梗阻，若合并感染则会导致腹痛、寒战高热、黄疸等一系列病理变化[6]，及早取石有利于降低肝脏损害和发生菌血的风险。同时高龄患者生理机能退化，伤口痊愈速度较慢，因此除胆石清除率外，手术创伤、术后恢复时间也是衡量治疗效果的重要因素[7]。基于上述情况，近年来内镜在消化系统方面的应用成为相关领域的研究热点。ERCP取石术是通过经口的十二指肠镜，在胆总管开口处插入各种特制的导丝及工具，完成造影、取石等一系列过程的微创手术[8]。一项对比高龄和非高龄胆总管结石患者行ERCP取石的研究发现，两组患者在取石成功率、术后并发症及死亡率方面差异均无统计学意义[9]，高龄不是ERCP取石的禁忌证。腹腔镜胆总管探查取石术是另一种安全有效、且性价比较高的微创术式，但出于预防感染及胆漏的目的，留置T管引流无法避免，一定程度上影响患者恢复[10]。故本研究对照分析两种术式的取石效果及患者的恢复情况，为临床高龄患者选择合适术式提供参考。
本研究结果显示，观察组排气时间、住院时间短于对照组（P<0.05），术后VAS评分低于对照组（P<0.05），提示ERCP取石在恢复进程和治疗痛苦方面均较经腹术式更具优势，更易于被患者接受。同时，在取石效果方面，两组患者的结石残留率和6个月复发率比较，差异无统计学意义（P>0.05），提示ERCP取石可达到与传统微创手术类似的治疗效果。ERCP是微创手术，利用内镜于造影下行结石取出术，对胆管结构、结石情况显影较精确，降低术中组织损伤风险，手术创伤小、出血少，在安全性和治疗效果方面具有双重优势，可多次操作、反复取石[11]。同时，ERCP术式无需全身麻醉，术后疼痛较轻，更适于年老体弱无法耐受全身麻醉、心肺功能较差无法耐受气腹的高龄患者[12]。对比两组术后肝功能指标水平，观察组患者术后1周的ALT、AST、GGT水平低于对照组（P<0.05）。提示与胆总管切开取石相比，ERCP取石术后恢复更快，能促使临床症状和体征改善、胆道系统炎症反应消退和肝功能指标尽快恢复。
术后胰腺炎、胆管炎、消化道出血及消化道穿孔均是ERCP取石后的并发症，其中术后胰腺炎是较常见的一种，临床研究提示发生率为3%～5%[13]。ERCP操作过程中机械性、化学性、流体力学、酶学性及热力等均可引起胰腺损伤[14]，本研究术后胰腺炎发生率为6.67%，与文献报道相比略高，考虑与术中插管时间过长、插管次数过多、导丝进入胰管等有关。因此在临床治疗时，要求术中采用导丝引导下胆管造影，避免胰管显影，以减轻胰腺损伤。而经腹手术术后并发症主要是切口感染和腹腔出血，两组术后并发症发生率相近。胆总管结石复发率较高，相关研究指出，胆道手术史是影响胆总管结石复发的危险因素之一[15]，对于复发性胆总管结石应首选ERCP术式，普及ERCP术式、降低胆道外科手术人群比例，对提高ERCP治疗的远期疗效有利[16]。
综上所述，ERCP取石术治疗高龄胆总管结石安全有效，能取得与胆总管切开手术相近的取石效果，并改善患者围术期各指标水平，促进术后恢复。
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（收稿日期：2018-06-15 本文编辑：刘克明）
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